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[临床经验] 经方治疗糖尿病肾病得失

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发表于 2016-9-20 10:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   患者男,47岁,因“双下肢浮肿1月”就诊,曾在郴州第一人民医院诊断为“糖尿病肾病”住院院1周余症状未见明显缓解,后再某医处予以“防己黄芪汤”亦无效,刻下证见:神疲乏力、畏寒肢冷(尤以腰部为甚),夜间潮热盗汗汗后恶风,双下肢重度浮肿皮肤光良紧绷按之凹陷(阴囊部也水肿),胸胁及胃腕部胀满、纳差稍食即饱、饮牛奶则肠鸣辘辘有声,两目干涩畏光视物模糊,心烦急躁,口苦口粘,夜寐差,小便量少,大便干结常2-3日一行,舌淡苔黄腻,脉弦细,
   口干苦、心烦、目干涩、胸胁胀满--少阳     纳差、饮牛奶则肠鸣辘辘有声、双下肢水肿、小便不利、胃脘胀满、大便干结--太阴虚寒兼水饮(大便干结常见于太阴虚寒及阳明证,本案腹部无按压痛且大便不臭故考虑太阴),潮热盗汗、汗出恶风、畏寒肢冷考虑为太阳表虚桂枝证
   予以四逆散合茯苓饮加半夏桂枝:
       柴胡15   白芍15   枳实15   炙甘草10    陈皮30    半夏15     茯苓30     生白术30    生姜15    党参15
       桂枝10   予以3剂
    患者诉诉一剂后**排气、腹部胀满减轻,次日排出大便变软,水肿稍退,服三剂后口干苦及胸胁胀满减轻,食纳较前好,水肿退至膝关节上,小便较往日多,仍感目涩视物不清,服5剂后水肿退至踝关节上1寸位置,畏寒肢冷等症减轻,因昨日开车外出现感腰部酸软,于前方中加入金毛狗脊15g,服7剂后腰背不适消失,水肿退至足背部,但出现下午5点左右畏寒肢冷汗出恶风需烤火方能缓解畏寒,仍感目干涩视物不清、舌淡苔白、脉弦细,后予以“真武汤加减”2剂无效,又予“防己黄芪汤合防己茯苓汤”也无效
  后来偶然看到一位的师兄医案,言治疗一妇女,诉头部畏寒汗出,每日需用枕热水袋,即使用开水也感觉不到热,并有头痛、干呕、口干苦、纳差、胸胁胀满、大便干结等症,先予“吴茱萸汤合小柴胡汤加减”服用后口干苦、头痛、干呕、胸胁胀满等症好转,但出现腹胀、小便不利等症,后求知于冯老,冯老予以“柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散”加减,服用10付后痊愈。
    后来反复思考此病辨证:口苦、胸胁胀满、目干涩~邪入半表半里(因有畏寒、大便干结等下寒)顾邪入厥阴
口苦口干、目干涩、盗汗潮热~半表半里上热
畏寒、腰痛、大便干结~下寒
小便少、肢体浮肿、纳差、口粘~水饮,当予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,不禁感慨辨证易、辨方证难,此中得失还请各位指点

发表于 2016-9-20 13:16 | 显示全部楼层
很不錯啊!
謝謝樓主分享!
发表于 2016-9-20 14:40 | 显示全部楼层
谢谢楼主,学到了很多相关的知识

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此消息发自Android版诊疗助手
 楼主| 发表于 2016-9-20 14:48 | 显示全部楼层
bazjkkl 发表于 2016-9-20 14:40
谢谢楼主,学到了很多相关的知识

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刚开始学习经方的,思路不甚严谨请多指正
发表于 2016-9-21 13:56 | 显示全部楼层
经方虽好,症难辨,对症疗效如神

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-9-22 21:08 | 显示全部楼层
多多学习,谢谢楼主分享!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-12-1 19:12 | 显示全部楼层
楼主的辩证水平已经很高了。现在的很多中医大夫根本不会用中医思维进行辩证,只是机械的进行西医辨病加上以病套方。向你学习。
发表于 2016-12-2 08:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 huangshifu 于 2016-12-2 08:41 编辑

患者男,47岁,因“双下肢浮肿1月”就诊,曾在郴州第一人民医院诊断为“糖尿病肾病”住院院1周余症状未见明显缓解,后再某医处予以“防己黄芪汤”亦无效。刻下证见:神疲乏力、畏寒肢冷(尤以腰部为甚),夜间潮热盗汗汗后恶风,双下肢重度浮肿皮肤光良紧绷按之凹陷(阴囊部也水肿),胸胁及胃腕部胀满、纳差稍食即饱、饮牛奶则肠鸣辘辘有声——个人认为应该是肾阴阳两虚为主,兼有中下焦水饮不化,此处不如用真武汤合小半夏汤或苓桂朮甘汤加熟地、生地之类。或者肾气丸合苓桂朮甘汤加减也行。甚至是肾著汤合苓桂朮甘汤加减也行。还有己椒苈黄丸呢?

两目干涩畏光视物模糊,心烦急躁,口苦口粘,夜寐差,小便量少,大便干结常2-3日一行,舌淡苔黄腻,脉弦细——说少阳也行,但从内科辨证,应该是肝胆郁火,兼有阴伤,一贯煎加减治之,或者小柴胡汤加养阴药也行。



同样是一个病例,你用经方和后世的辨证思路就差别不少,经方本身不同派别用药思路也完全不一样,谁高谁低不好说,不过不要执于一端,否则容易走进误区,刻舟求剑。临床应该从实际出发,并不是说一定要用经方,不合适用的话用经方也不一定有好的效果。不要忘了《金匮要略》也是仲景《伤寒杂病论》重编分出来的,经方不一定是现存《伤寒论》那些方子。
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