心衰管理的最新治疗进展

踏**牛

在美国预防性心脏病学会动脉粥样硬化性心血管疾病预防会议上有人指出，新的治疗进展、新批准的药物及观望中的一些新药，正在改变心衰的管理方式。

Douglas D. Schocken教授说，在美国，心衰是医保住院的头号疾病，每年的医疗费用超过400亿美元。而且情感成本和对家庭、社会的影响是不可估量的。心衰在发展中国家乃至全世界的老年人中，成为造成生命质量下降的最主要因素。

对于射血分数降低（HFREF）的心衰患者来说，血管紧张素受体阻滞剂和ACE抑制剂可以降低10%-20%的死亡率；盐皮质激素受体拮抗剂可以降低约30%；β受体阻滞剂可以降低近40%。但是当我们联合应用所有这些药物时，我们仍然做不到尽可能减少40%的死亡率。也就是说我们有更多的工作要做。

新的治疗方案

最近，FDA批准了两种药物用于心衰患者的治疗：沙库必曲/缬沙坦和伊伐布雷定。

脑啡肽酶的抑制作用可以增强内源性血管活性肽，这种机制对于心衰是不利的。沙库必曲/缬沙坦是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，在2015年7月获得FDA的批准以减少HFrEF患者的心血管死亡及心衰住院事件。该疗法结合了血管紧张素受体阻断剂缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂沙库必曲。

沙库必曲/缬沙坦的批准是基于PARADIGM-HF的试验数据。试验中包括约8400例NYHA心功能分级II、III、IV射血分数降低的心衰患者。在试验中与依那普利组相比显著的减少了患者的心血管死亡和心衰住院事件的风险，所以试验提前结束（HR = 0.8；95% CI，0.73-0.87；P = 0.000002；需要治疗的人数=21）。结果还显示在次要终点方面的改善，如堪萨斯市心肌病问卷8个月的临床总结评分。

在试验过程中还观察到了应用沙库必曲/缬沙坦的患者更容易出现血管性水肿，因此FDA警告：沙库必曲/缬沙坦与ACEI联合应用会增加血管性水肿的风险，同时ACC/AHA及HFSA发布在2013慢性心衰管理指南2016更新版中。

Schocken指出，在心血管疾病人群中，通常心律与死亡率更加直接相关。β受体阻滞剂的大部分作用就是由于降低了心律的原因。但是，有许多心衰患者不能耐受β受体阻滞剂，会产生如低血压等不良反应。伊伐布雷定是一种特异性和选择性的离子通道抑制剂。2015年四月被FDA批准用于减少心衰恶化住院。伊伐布雷定用于静息心律≥70次/分、服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂、有症状的稳定的心衰患者。

在SHIFT试验中对6500例应用伊伐布雷定的患者的疗效进行研究发现，与安慰剂组相比伊伐布雷定降低了18%的心血管死亡或心衰住院等主要终点事件的风险（HR = 0.82；95% CI，0.75-0.9；P＜0.0001）并且减少26%的心衰恶化风险（HR = 0.74；95% CI，0.66-0.83；P <0.0001）。伊伐布雷定最常见的不良事件是心动过缓、高血压、房颤和短暂性视觉障碍等。

根据ACC/AHA/HFSA更新指南，沙库必曲/缬沙坦和伊伐布雷定现在可与ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸异山梨酯、肼苯哒嗪和利尿剂等联合应用于HFrEF心衰C期。

观望中的药物

对于心衰的管理来说，目前有一些新的目标和工具进入我们的视野，包括：

• 积极的正性肌力药物如omecamtiv mecarbil；
• 可溶性鸟苷酸环化酶**如维利西呱；
• 三代盐皮质激素受体拮抗剂如finerenone；
• 血管活性肽如乌拉立肽和松弛素；
• 来源于单一捐助者不需要免疫抑制聚集的同种异体间充质前体细胞；
• 通过病毒载体递送的重组人遗传物质的基因转移治疗。

Schocken还强调了既有药物的新作用，如：

• 用于治疗2型糖尿病的SGLT2抑制剂，可能在HF管理中起到的作用；
• 利伐沙班和其他新型口服抗凝药物，可能在冠心病HFrEF患者中的治疗作用；
• 沙库必曲/缬沙坦可能在HF中有保持射血分数的治疗作用（HFPEF）。

Schocken说“目前的心衰管理治标不治本，尚不能治愈心衰。我们在管理和预防HfpEF以及急性失代偿性心衰的管理方面取得的进展甚微。”现在可以说是进入了“预防时代”。

j****y

{MOD}，学习心衰的最新治疗方法。

旧**迹

也许二十年之后心衰真的能治愈，期待“也许”。

旧**迹

也许二十年之后心衰真的能治愈，期待“也许”。

y***l

{MOD}，学习心衰的最新治疗方法。

踏**牛

yqxll 发表于 2016-9-19 17:01
{MOD}，学习心衰的最新治疗方法。

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