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在第五届中国医师协会甲状腺外科高峰***期间，来自外科、病理科、超声科的专家分别就甲状腺肿瘤病理诊断进展与实践、PTMC和复杂甲状腺癌诊治热点问题进行讨论。
甲状腺外科医生：PTMC治疗应在规范化基础上「个性化」
贵阳医学院第二附属医院甲状腺外科 赵代伟教授
贵阳医学院第二附属医院甲状腺外科赵代伟教授在会上解读了《甲状腺微小**状癌（PTMC）诊断与治疗专家共识》（简称《共识》），他谈及，PTMC以形态大小命名，并不意味着侵袭力、转移能力「微小」，还是需要得到临床足够的重视，积累更多的研究证据。
PTMC的治疗方案仍然不统一，《共识》提出，对于具有高危因素的PTMC患者应建议手术治疗；对于部分低危PTMC患者，建议可在严格选择指证并充分结合患者意愿的前提下采取密切观察的处理，但在临床观察过程中应有严格的观察时限与记录，建议初始观察周期可设为3~6个月，复查手段首选高分辨率超声影像检查。
在手术方式和术后辅助治疗，应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除，不建议对PTMC患者行预防性颈侧区淋巴结清扫。消融技术（射频、微波等）属于局部治疗，目前不推荐将其作为治疗PTMC的常规手段。大多数PTMC术后不需要后续的 131I 清甲治疗，并提到随访的重要性。
赵教授特别提到PTMC的治疗应在规范化为「底线」的前提下，尽可能追求个体化、个性化、精确化，最大化为患者争取权益。
核医学科医生：复杂甲状腺癌的综合治疗
中山大学附属第二医院核医学科 蒋宁一教授
中山大学附属第二医院核医学科蒋宁一教授通过3个病例分析了复杂甲状腺癌的核医学治疗。对于复杂甲状腺癌，临床各科均有表述，从核医学科的角度来讲，这方面的病例较为关注的是转移灶应用 131I 治疗多次、虽保持摄碘能力但病情仍发生进展的患者。
蒋教授从3例治疗失败的病例分析中总结指出，碘治疗效果不佳时，应查明原因，考虑综合治疗。对于分化型甲状腺癌，131I治疗对于清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（术后清甲）和清灶的作用价值不可置疑。但临床上也存在少数病例，虽然符合碘治疗指征，疗效却不太理想。
复杂性甲状腺癌病灶产生的原因是多方面的，其中治疗剂量不足也是导致病灶出现不摄碘的原因之一，因此初始治疗剂量不宜过低。复杂性甲状腺癌病灶目前没有较好的治疗方案，建议针对此类患者病情进行个性化综合治疗。
病理科医生：甲状腺肿瘤病理为外科提供支持
南方医科大学南方医院病理科 邓永键教授
南方医科大学南方医院病理科邓永键教授指出，病理科医生是医生中的「医生」，病理科医生为临床医生提供正确的诊断，从而指导患者预后判断和精确治疗，也为患者的后续随访提供基础。
病理科医生可为操作甲状腺手术的外科医生提供快速冰冻病理诊断，进而进行病情监测，为发现一些可能被掩盖的综合征提供可能性。例如多发性内分泌瘤综合征（MEN），临床上常以某一个腺体病变为主要表现而掩盖了其他内分泌腺肿瘤的表现。甲状旁腺功能亢进以细胞增生为主的为多发性内分泌腺瘤综合征ⅡA；仅有甲状旁腺功能亢进而无细胞增生的为多发性内分泌腺瘤综合征ⅡB。
其中需要特别注意的还有甲状腺Ｃ细胞（滤泡旁细胞）增生，Ｃ细胞增生是指多灶性的甲状腺内Ｃ细胞增生团块，可为微小髓样癌、多发性髓样癌的癌前病变。正确认识Ｃ细胞增生对甲状腺髓样癌的诊断、鉴别诊断及预防具有重要意义。Ｃ细胞增生的甲状腺肉眼检查大多无异常，因此怀疑是Ｃ细胞增生的患者，需要对每个腺叶进行检查，在进行病理学检查时需要鉴别反应性Ｃ细胞增生和肿瘤性C细胞增生。
超声科医生：重视超声弹性成像在PTMC诊断中的应用
广东省人民医院超声科 丛淑珍教授
广东省人民医院超声科丛淑珍教授指出，超声弹性成像诊断甲状腺癌的评分标准通常使用的为5分法，即0~4分，质地硬的组织显示为蓝色，质地软的组织显示绿色。
5分法评分标准如下：
0 分：肿瘤组织整体发生变形，病变区与周围组织完全为绿色所覆盖； 1 分：肿瘤组织大部分发生变形，只有一小部分未发生变形，病变区内蓝绿色混杂，并以绿色为主； 2分：肿瘤边界发生变形，中心部分没有变形病变区以蓝色为主，周边见部分绿色； 3分：肿瘤组织整体无变形，病变区大部分为蓝色所覆盖； 4分：肿瘤及周边组织都不发生变形，病变区完全为蓝色所覆盖。
超声弹性成像也有其局限性，受限于病灶的大小和位置。对于临床上应用超声弹性成像的病例，病灶的大小为2.5~2.0 cm以下较为合适。如果病灶太大，整个病灶无法全面评估。
在进行超声弹性检查时还要避免误诊，结节性甲状腺炎的声像图发生改变，弹性很弱，很容易误诊为甲状腺癌。弹性的强弱只能说明组织器官的硬度，不能完全代表良恶性。对于怀疑甲状腺癌，高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，超声弹性成像可作为补充手段，但不建议常规使用。
头颈外科医生：复杂甲状腺癌手术需要有「整形外科」经验
湖南省肿瘤医院头颈外科 陈杰教授
湖南省肿瘤医院头颈外科陈杰教授指出，复杂性甲状腺癌主要是指局部组织器官侵犯以及远处转移的病例。对于复杂性甲状腺癌的治疗除了肿瘤切除外，还需要进行必要的缺损修补恢复气管组织形态，改善组织器官功能。
对于侵犯了神经的甲状腺癌病灶，如果仅仅侵犯了外膜，可以进行手术剥除肿瘤，患者的声音可以得到恢复；如果侵犯程度比较深，但范围不大，可以进行局部切除后吻合，患者的声带张力可以得到一定程度的恢复。
对于侵犯了气管的甲状腺病灶，根据其侵犯到外膜、管壁、管腔等不同位置采取不同的处理方式。对于外膜受侵，直接切除就可以了；对于管壁受侵，切除部分管壁后需要进行管壁修补；对于管腔受侵，但侵犯范围不是特别广泛，可以在切除后进行器官端端吻合。
皮肤受侵的患者可以用游离皮瓣进行术后修补。对于难度比较高的是颈部血管受侵，一般不会进行大手术，除非患者有特殊要求，同时综合评估有指征者才施行。
陈杰教授特别强调对于复杂性甲状腺癌进行手术治疗除了精湛的头颈部外科手术经验，还需要一定的整形外科经验。
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发表于 2016-9-17 15:20
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