STEMI 早期肝素抗凝治疗

踏**牛

STEMI 早期肝素抗凝治疗的合理应用

急性心肌梗死治疗的关键是缩短总缺血时间，尽早恢复有效的心肌灌注。而急性心梗早期的病理生理机制主要是红色血栓形成，所以需要尽快阻断血栓形成的级联反应，防止其进一步发展是最基本、最核心和最本质的治疗，与之对应的药物治疗就是早期肝素化。
因为肝素主要针对凝血酶从而阻断红血栓的发生发展，早期肝素化可以阻断纤维蛋白生成和红细胞积聚，防止血管堵塞，在血管舒缩作用和自身纤溶酶的作用下有可能使血管再通。同时由于此时血栓较小，介入治疗也能取得较好的治疗效果，而如果血栓进一步发展，溶栓和 PCI 球囊都难以使血管再通，甚至会引起无复流，扩大梗塞面积，导致严重并发症。

因此，在急性心梗（此处及后文特指 STEMI）诊断确立后，应立即行肝素治疗，为后期的再灌注治疗创造良好基础。肝素治疗是急性心梗早期不可或缺的基本治疗和本质治疗。

目前国内的现状让人非常遗憾，研究表明，三甲医院中急性心梗患者早期直接肝素化的比例只有 6.8%，而且大多数是用低分子肝素，而基层医院基本上没有给予肝素治疗，这是一个重大误区。肝素是急性心梗早期阻断红血栓形成级联反应的关键药物，ESC、ACC 和国内指南都将肝素作为 I 类推荐药物。对于急诊 PCI 患者，傅教授强调在救护车内就应给予肝素治疗。

傅教授表示自己要作为「肝素大使」，呼吁广大基层医生重视肝素在心梗患者中的早期应用。由于肝素便宜且有效，所以特别适合于在 120 min 内无法完成溶栓和 PCI 的边远地区，院前和救护车上早给予肝素有利于降低血管再闭塞、无复流和再灌注损伤的发生率。

肝素与低分子肝素的比较
关于低分子肝素和普通肝素的选择，傅教授提到从病理生理机制和药理作用来看，普通肝素对 II 因子的作用更强，而低分子肝素对 X 因子的作用更强。鉴于其作用机制、起效时间、安全性及有效性等诸多原因，即使后期应用需要监测凝血指标，在急性心梗早期应用普通肝素仍优于低分子肝素。关于普通肝素和低分子肝素的比较见表 1。

表 1：肝素和低分子肝素的比较

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在治疗过程中，初始阶段应用的第一针肝素很少引起出血，但由于其挽救意义重大，生死攸关之时如无禁忌证，还是建议予肝素以尽可能挽救更多患者的生命。我们要避免「怕出血」这一思维偏向，在急性心梗早期大部分患者都处于一种高凝状态，而且此时的主要问题是解决心脏缺血以挽救患者生命。对于出血，可能在后期会更加重视这一问题。

因此，我们要分清临床医学的思辨关系和主次矛盾，在急性心梗诊断明确的前提下，早期果断给予肝素治疗，以提高后期再灌注治疗的疗效，进一步改善患者的预后和生活质量。

j****y

{MOD}，了解肝素的应用。

欧*

只用过低分子肝素，普通肝素没有使用经验

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