中国城市儿童哮喘诊治状况十年对比

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中国城市儿童哮喘诊治状况十年对比
2016   儿科空间沙莉 刘传合等
支气管哮喘患病率在全球范围内呈现持续增长趋势[1]。中国3次全国儿童哮喘流行病学调查结果显示，2010年儿童哮喘患病率较2000年和1990年均有显著上升[2]。尽管我国早在1993年就开始制定儿童哮喘防止常规，用于指导临床医生，但有关资料表明，儿童哮喘的诊断不足，治疗不当等情况仍普遍存在[3]。为了解近10年来城市儿童哮喘的防止现状，对比分析2010年和2000年全国儿童哮喘流行病学调查中有关哮喘诊断与管理控制的资料，以期发现我国儿童哮喘临床诊疗工作中存在的问题，为改善今后哮喘防止工作提供依据。
对象和方法

一、对象

两次全国儿童哮喘流行病学调查城市中0～14岁被确诊为哮喘的儿童，纳入城市包括北京、天津、上海、重庆、哈尔滨、长春、沈阳、石家庄、太原、包头、西安、宝鸡、兰州、银川、西宁、**、济南、青岛、合肥、安庆、苏州、南京、温州、福州、厦门、郑州、武汉、长沙、南昌、海口、广州、贵阳、南宁、成都、[根据相关法规进行屏蔽]、昆明，共计36个城市[2,3]。2010年调查总样本量为382 728名，其中诊断哮喘11 391例，近2年现患病例8 174例；2000年调查总样本量为370 699名，其中诊断哮喘8 448例，近2年现患病例6 128例。

二、调查方法

两次调查均使用全国儿科哮喘协作组统一制定的调查问卷及统一的诊断标准。现场问诊了解其相关病史、体检、查阅患儿病历及以往相关辅助检查等明确哮喘诊断，对辅助检查不完善者，进一步行肺功能检查、过敏原检测等协助诊断。整理通过问卷形式获得的其哮喘诊治及疾病控制状况的有关数据。

三、数据录入和统计学分析

使用Epi－***建立数据库，各城市均采取两人***录入儿童哮喘调查问卷，进行比对和校正。使用SPSS 19.0进行统计学分析，计数资料使用例数(%)表示，差异的统计学比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。统计过程中仅采用两次调查数据资料均完整的病例进行分析，缺失数据的病例不计入统计。

结果

一、诊断情况

1．既往诊断情况：

2000年、2010年两次调查中被明确诊断为哮喘且既往诊断情况资料完整的现患哮喘儿童分别为6 117和8 170例(缺失数据未计入的分别为11例和4例，占原数据0.18%和0.05%)，其既往正确诊断、疑诊、误诊、未诊断的构成比接近(表1)。2010年中国城市儿童哮喘正确诊断率较2000年有所提高(χ2＝59.3，P<0.01)，疑诊哮喘病例数下降(19.5%比14.2%)，误诊为肺炎或支气管炎的比例稍减少，未做诊断患儿的比例均很低。

2．早期诊断情况：

既往正确诊断为哮喘且资料完整的患儿分别为3 954(无缺失)和5 728例(缺失49例，占原数据0.85%)。比较两次调查中既往正确诊断为哮喘的患儿其首次诊断时间后发现，2010年调查的哮喘患儿在发病后1年的正确诊断率较2000年显著提高(χ2＝817.7，P<0.01)，94.6%患儿在发病后3年内可获得正确诊断，而在2000年为83.0%(表2)。

二、药物治疗情况

两次调查结果显示，2010年哮喘患儿吸入糖皮质激素使用率较10年前上升了0.7倍(χ2＝907.5，P<0.01)；抗白三烯类药物使用率达37.9%；全身皮质激素、茶碱、抗过敏药、免疫调节剂、中药等的使用率均显著下降；脱敏治疗患者均很低，分别仅为419例和333例，其较前下降；β2受体激动剂的使用率接近；抗生素使用率较前显著下降(χ2＝1 274.2，P<0.01)(表3)，但仍较高。

三、病情控制情况

1．最近1年发作情况：

2000、2010年两次全国调查中，发作情况记录完整的患儿分别为6 121和8 111例(缺失分别为7例和63例，占原数据0.11%和0.77%)。近1年无哮喘急性发作者比例呈现上升趋势(χ2＝194.0，P<0.01)，近1年出现哮喘急性发作的患儿比例明显下降，发作≤5次和>5次者，其比例均较2000年下降(表4)。

2．因哮喘住院情况：

2000年、2010年两次全国调查中，住院情况记录完整的患儿分别为6 117和8 087例(缺失分别为11例和87例，分别占原数据0.18%和1.06%)。从未因哮喘发作住院治疗的患儿比例较前有所上升(χ2＝61.7，P<0.01)，因哮喘发作而住院治疗的患儿比例稍有下降，住院≤5次及5次以上者所占比例均较前降低(表5)。

3．缺课情况：

两次调查学龄期哮喘儿童分别为5 036和6 602例(均无缺失)。对两次调查中学龄期哮喘儿童缺课情况的比较显示，因病缺课天数不超过10 d/年的患儿较前明显上升(χ2＝682.6，P<0.01)，缺课在10 d以上及长期缺课(30 d以上)者比例均较前显著下降，因病留级或停学均较少(表6)。

讨论

儿童哮喘是儿童期常见的慢性疾病之一，易反复发作、病程长，严重影响患儿的身心健康，给家庭、社会造成沉重的经济负担。自20世纪90年代至今，经过20多年全球哮喘防止创议(GINA)方案和国内哮喘防止指南的推广，中国城市儿科医生对儿童支气管哮喘的认识和管理水平有所提高[4]。

哮喘的病因复杂，个体差异大，而临床表现又常以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等非特异性的呼吸道症状为主，易被诊断为喘息性支气管炎、肺炎、反复呼吸道感染、反复肺炎等。2010年全国儿童哮喘流行病学调查结果显示，哮喘患儿发病后1年的诊断比例较前明显提高，反映了随着GINA方案和我国儿童哮喘防止指南在我国长期深入的推广，临床医生们对疾病的认识不断提升，能够早期、及时识别哮喘患儿。2010年调查中被诊断为哮喘的患儿，其既往诊断正确的符合率为70.7%，较2000年有显著改善，但仍有14.2%的患儿曾疑诊哮喘，11.8%的患儿误诊为下呼吸道感染，3.3%的患儿未获诊断。这种诊断的差异，主要归因于哮喘诊断本身存在一定的难度，部分儿科医生尤其基层医生对疾病的认识及诊断标准的把握存在不足、辅助检查手段不完善等[5]。同时也与就医困难、对疾病不够重视等因素有关。值得关注的是，2010年调查被误诊为支气管炎、肺炎的患儿中77.0%为5岁以下的年幼儿童，是由于5岁以下的年幼儿童发生反复喘息者所占比例较大，常与病毒性上呼吸道感染相关，且很难应用常规的评估气流受限的方法去评价该年龄组患儿的病情，因此确认是否为哮喘初期的表现相对困难，也提示5岁以下哮喘的诊断仍存在较严重的误区。

GINA方案强调应于哮喘诊断后早期给予吸入激素治疗，相比症状存在2～4年后治疗者，早期低剂量初始治疗可以更好改善肺功能，否则后期往往会需要更高剂量的激素，且肺功能改善相对欠佳[6]。对比两次调查结果发现，吸入激素治疗比例由36.3%上升至61.7%，10年间上升了0.7倍，全身激素使用有明显下降，提示随着规范化治疗方案在我国的深入推广和应用，吸入激素已经成为了哮喘治疗的首选药物。抗生素使用比例较前显著下降，但仍高达76.0%，考虑与哮喘急性发作时仍有一些患儿被误诊为呼吸道感染性疾病(肺炎、支气管炎等)，给予不恰当的抗感染治疗有关。两次调查中茶碱的使用比例明显下降，提示我国临床医生已经逐渐认识到其对哮喘仅有微弱效果且副作用常见[7]，也符合2014版GINA方案不推荐其用于12岁以下儿童的建议。支气管舒张剂的使用在调查中均占有较高比例，考虑与其价格便宜，起效快，单独使用亦可缓解症状且药物在各医院广泛应用等有关。

GINA提出治疗哮喘需达到的目标之一是使患者病情得到控制，尽管存在有效的治疗药物，全球范围内普遍存在的问题是哮喘患者病情控制不佳[8]。在欧洲，有一半以上接受药物治疗的哮喘患者未达到哮喘控制，2006、2008和2010年比例分别为55.0%、56.6%和53.5%[9]。美国接受控制药物治疗的患者中，哮喘获得控制的比例为45.0%[10]。按照GINA控制的评定标准，亚太地区哮喘控制率仅为2.9%～7.6%[11,12]。而儿童哮喘患者达到完全控制的比例仅为3.0%，部分控制者为44.0%，未控制者高达53.0%[13]。2010年全国城市哮喘儿童调查结果显示，过去一年中急性发作患儿比例为77.0%，略高于国内大陆29城市哮喘儿童的调查结果(66.0%)[14]及亚太地区中国区的调查结果(67.0%)[12]。导致我国哮喘患儿急性发作比例较高的原因，可能与治疗的个体差异、高估控制水平、患者观念及依从性差等因素相关[15]，也与研究中并未区分研究对象是否接受规律的控制药物治疗有关。本次研究中47.3%患儿曾因喘息发作而住院治疗，较10年前显著下降；哮喘患儿缺课情况亦显著好转，这些都提示近10年我国儿童哮喘防止工作取得了一定的成绩，哮喘患儿病情控制情况整体而言较前有明显的改善。

对10年前后城市儿童哮喘诊治情况的调查比较发现，全国城区儿童哮喘发病后的早期诊断情况有明显改善，正确诊断率有所提高，但误诊、漏诊比例仍较高，尤其5岁以下年幼儿童哮喘的诊断存在困难和误区，哮喘患儿病情控制情况整体而言较前有显著改善，但出现急性发作和需要住院治疗的患儿仍占较大比例，因此达到哮喘的控制目标，降低急性发作和住院率仍是我们工作的重点。此外，10年前后两次调查均仅限于大、中城市，并不能反应小城市和农村的情况，哮喘发作吸入激素涵盖了雾化溶液，没有具体到急性期还是缓解期使用等，造成本次研究的局限性，今后在儿童哮喘的临床研究工作中还需继续完善和改进。