肝肾综合征

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肝肾综合征（HRS）是指肝硬化终末期的发生的肾脏功能减退，临床上病情呈进行性发展。常伴有难治性腹水，黄疸程度不一。大多数肝硬化患者的肾功能障碍是功能性异常。肾脏功能减退是对全身血流动力学紊乱的反应。如果肝肾综合征患者的肝功能改善或移植健康的肝脏，肾脏通常能重新开始正常工作。

HRS的分类

临床上根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为两个型。即I型(急进型)和Ⅱ型(缓慢型)。

▲ I型HRS通常有严重原发病表现，以快速进展的肾功能减退为特征，在几天或2周内血清肌酐水平升高至基础值的2倍(＞221μmol/L)，或24h血清肌酐清除率下降50％(＜20 ml/min)，稀释性低钠血症及肾功能衰竭等。

I型HRS病情进展快，预后差，发病后平均生存期不超过2周。可无任何先兆与诱因，也可在某些并发症如严重感染、自发性细菌性腹膜炎，或不当腹腔穿刺大量排液等之后出现。

▲ Ⅱ型HRS表现为进展缓慢稳定的中度肾衰竭，循环功能紊乱，难治性腹水为其突出表现。此型患者血清肌酐值在133～221μmol/L之间，或血清肌酐清除率＜40％，多为自发性起病，亦可由自发性腹膜炎等诱发。

其肾功能损害相对较轻，进展较慢，通常见于肝硬化肝功能相对稳定、利尿剂无效的难治性腹水患者。其生存期较I型HRS长，但较无氮质血症的肝硬化腹水患者生存期短。

HRS的病因

肝肾综合征 (HRS) 的危险因素报告基于大量肝硬化腹水患者，大多数情况下，与循环系统和肾功能相关。三项重要且易于识别的风险因素分别是低平均动脉血压 (＜ 80 毫米汞柱)，稀释性低钠血症和严重尿钠潴留 (尿钠＜5 mEq/L)。有趣的是，晚期肝病患者（高Child pugh评分或肝脏功能参数不良，如白蛋白、胆红素和凝血酶原水平），发生HRS的风险并不高。

在一些患者中，HRS可能是自发性的，但在其他患者中，可能与感染（尤其是自发性细菌性腹膜炎 [SBP]）、急性酒精性肝炎或大量腹水放液相关。自发性腹膜炎的患者发生HRS的机会明显增加，有统计表明其发生率为33.3%左右。

以下是肝硬化患者HRS发生相关的危险因素列表。

• 低尿钠排泄量 (＜ 5l mEq)

• 低血钠（稀释性低钠血症）

• 低平均动脉压

• 高血浆肾素活性

• 血浆去甲肾上腺素增加

• 低血浆渗透压

• 高尿渗透压

• 高血钾

• 既往腹水发作

• 食管静脉曲张

• 营养不良

• 血清尿素中度增加 (＞ 30 毫克/分升)

• 血清肌酐中度增加(＞ 1.5 毫克/分升)

• 肾小球滤过率中度降低 (＜ 50 毫升/分钟)

体格检查

肝肾综合征 (HRS) 没有具体的症状。然而，由于大多数存在HRS风险的患者都存在肝硬化，因此检测慢性肝脏疾病的特征非常重要。以下的体格检查列表并未包括所有项目，且并不是所有慢性肝病患者都存在这些症状。

手可能会出现已下症状︰

• 掌红斑

• 灰指甲

• 肌肉萎缩

• 扑翼样震颤

• 杵状指

头、耳、鼻、喉检查可能显示以下︰

• 巩膜黄染

• 蜘蛛痣 （通常局限于上腔静脉引流区）

• 肝病性口臭

• 睑黄瘤

• 胸部表现可能包括男性女乳症。

腹部结果可能包括以下内容︰

• 肝脾肿大

• 腹水

• 脐旁疝

四肢可能出现肌肉萎缩、外周性水肿和/或杵状指。

HRS的鉴别诊断

• 休克后肾功能衰竭

• 急性肾小管坏死

• 慢性肾小球肾炎

• 新月体肾小球肾炎

• 弥漫性增生性肾小球肾炎

• 系膜增生性肾小球肾炎

• 膜性肾小球肾炎

• 链球菌性肾小球肾炎

• 急进性肾小球肾炎

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谢谢楼主，学习了，很好的文章

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