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[病例讨论] 社区医院原创病例:老年男性冠心病心衰的治疗

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发表于 2016-8-25 15:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般情况】性别:男,年龄:69岁,职业:城镇居民
【主诉】反复胸闷气短3年,加重1周
【现病史】患者于3年前每于劳累后出现胸闷伴气短、心前区不适,持续3-5分钟,休息后上述症状可自行缓解。未在意,2年前病情逐渐加重,出现体力活动受限,伴双下肢水肿,就诊于本地区区医院,给予冠脉造影检查,显示多支血管病变,诊断为:冠心病、心功能不全。住院治疗期间医生提示,应转上级医院做动脉搭桥,患者拒绝。保守治疗病情好转。出院后虽坚持用药,但上述症状仍时有发作,1年前出现夜间憋醒,曾反复多次住院治疗,1周前无明显诱因再次出现上述症状加重,休息时亦有喘憋,伴有夜间憋醒,自行于诊所输液治疗(具体不详)症状无明显改善,为进一步诊治,今来我院。病来有乏力,烧心、反酸,无法热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无意识障碍,无肢体运动障碍,无抽搐,饮食夜眠欠佳,二便正常。
高血压病史30年,血压高达180/100mmHg,平素口服硝苯地平缓释片降压,血压控制良好。
【既往史】脑梗塞病史2年,治疗后无后遗症。否认药物过敏史。
【查体】血压120/80mmHg,意识清楚,精神不振,言语清晰,半卧位。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇略紫绀,颈静脉充盈。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音弱。心前区无隆起,无震颤,心界向左扩大,心律73次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】心电图:窦性心律,左束支传导阻滞。
胸片:心脏呈普大型增大,双肺淤血改变,双侧胸腔积液
腹部B超回报:肝胆脾胰双肾未见异常,前列腺增大伴钙化
动态心电图示窦性心律,偶发房早,部分导联T波改变、ST段下移。
血常规、尿常规离子、肾功正常,心肌酶、肌钙蛋白正常
(相关图示见3楼)

【初步诊断】
1 冠心病
            不稳定型心绞痛
            心功能IV级
2 高血压病3级 极高危
3 前列腺增生

【讨论】
1 在社区医疗条件下,请您制定一个治疗计划?
2 出院后的长期治疗应注意哪些方面?



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发表于 2016-8-25 18:52 | 显示全部楼层

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一、在社区医疗条件下,请您制定一个治疗计划?
社区医疗条件,各种药物不全,治疗条件受限,虽考虑较多,徒有望“药”兴叹之感!然而,临床医生遵从“参考指南变化结合患者具体情况个体化用药”的主流思想不变。对于本例而言,有高血压30年,服用硝苯地平缓释片降压,血压控制良好。目前有不稳定心绞痛与慢性心衰同在,有鉴于此,本例可在原来用药基础上适当作出如下调整:1.维持原来保守治疗时常用药物:如阿司匹林、氯吡格雷、ACEI制剂、β受体阻滞剂等。2.注意β受体阻滞剂不可突然停药,可根据心衰情况适当进行调整剂量,加用螺内酯治疗;3.抗凝治疗,给予低分子肝素皮下注射,一日2次;4.加用他汀类药物,睡前服用比较好,注意监测肝肾功和肌酶谱的变化;5.如果有药物的话,可以加用曲美他嗪,对合并心衰者安全有效(最新欧洲指南指导用药)。6.尽管患者血压控制良好,由于心绞痛症状控制不良,而且心衰存在,钙离子拮抗剂硝苯地平缓释片建议停用。
二、出院后的长期治疗应注意哪些方面?
1.调脂药他汀类药物,睡前服用比较好,注意定期监测肝肾功和肌酶谱的变化;
2.β受体阻滞剂不可突然停药,可根据心衰情况适当进行调整剂量,应采取个体化用药+逐渐加量原则,逐渐达到目标剂量。
3.需注意双联抗血小板的不良反应监测。
4.最新欧洲指南指出,β受体阻滞剂不耐受时可考虑用雷诺嗪治疗心绞痛(对心衰治疗有效,但安全性尚不确定,有条件者可视情况应用)
5.欧洲新指南还指出:对于药物难以控制的心绞痛患者血运重建为I级推荐,A级。所以有条件者,建议患者接受PCI或CABA治疗,可能效果更好。
发表于 2016-8-26 07:30 | 显示全部楼层
以下来补充病史的图片部分

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此消息发自iPhone版诊疗助手
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发表于 2016-8-26 08:53 | 显示全部楼层
看冠脉造影,右冠全堵,前降支和旋支近端都狭窄。
动态心电图显示多源室早,且发生较早,呈R on T现象!
治疗用药:
**   IV
硝酸甘油    IV泵
果糖    Ivgtt
阿司匹林
辛伐他汀
氯化钾缓释片
螺内酯

促成转诊,往上级医院治疗!

发表于 2016-8-26 17:45 | 显示全部楼层

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患者不稳定心绞痛,且为多支病变,高血压3级、极高危、心衰。属于高危病人,根本问题是心肌供血不足,造成心衰及其它一系列症状,所以关键是介入或搭桥解决心肌供血。其它保守治闻按指南即可。
发表于 2016-9-20 13:23 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2016-8-26 07:30
以下来补充病史的图片部分

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感谢楼主补充资料!
发表于 2016-10-15 15:45 | 显示全部楼层

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患者不稳定心绞痛,且为多支病变,高血压3级、极高危、心衰。属于高危病人,根本问题是心肌供血不足,造成心衰及其它一系列症状,所以关键是介入或搭桥解决心肌供血。其它保守治闻按指南即可。
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