【全科医生课堂】第二十五节 院前急救，急救医学的关键一步

a****生

【前言】院前急救是急诊医学重要的组成部分，它是指医护人员利用院前简陋的条件和设备，对急重症病人进行现场抢救，其意义和宗旨在于挽救患者生命，为医院处理赢得时间和治疗条件。作为全科医生，邂逅现场，积极配合施救，为健康恢复，共同守着一分希望！
上期链接：第二十四节 常见意外伤害的特点与初步急救[url=https://bbs.iiyi.com/thread-3244458-1.html]https://bbs.iiyi.com/thread-3244458-1.html[/url]

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一、概念
院前急救是指遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者进入医院前的急救，包括现场紧急处理和转运途中的监护。院前急救的主要任务是抢救生命、减少伤员痛苦、减少及预防加重伤情和并发症，正确而迅速地把伤病员转送到医院，须分秒必争，使患者在短时间内得到专业人员的帮助，尽可能降低伤残率和死亡率。作为施救者应熟练掌握它的基本特点，从思想上到工作上都要有充分的准备，以利于圆满地完成抢救任务。

"院前急救"阶段就是指从第一救援者到达现场并采取一些必要措施开始直至救护车到达现场进行急救处置然后将病员送达医院急诊室之间的这个阶段。

急救医学把急救的过程分为三个阶段：“院前急救”阶段、“急诊处置”阶段和“ICU观察”阶段。院前急救的基本原则是先救命、后治病。

二、院前急救的特点
　　
　　1  突发性  需院前急救的病员往往是突发的，时间、地点、人员不定，涉及的学科不定。因此，就增加了院前急救的难度。
　　2  紧迫性  突发急症和突发性灾害事故发生后，病员病情复杂、危重，需紧急抢救、就地抢救的人数多。有资料统计，心跳、呼吸骤停4分钟内开始心肺复苏者可能有50%存活；6分钟脑细胞即发生不可逆的损害；10分钟开始复苏者100%不能存活。因此，时间就是生命，必须分秒必争，就地抢救与加强运转途中抢救并重。
　　3  艰难性  艰难性是指灾害发生的病员涉及的学科种类多、伤情重，有时成批出现，一个人身上可能有多个系统、多个器官同时受累，而院前急救条件简陋，急救物品不很齐全。因此，医护人员需要具有丰富的医学知识、过硬的技术和熟练的操作技能才能完成急救任务。
　　4  灵活性  院前急救常常是在道路、家庭等环境下进行的，而救护车所备的抢救器材和药品有限。因此，在抢救工作中应灵活机动、统筹兼顾。先救命、救急，其他可缓一步的治疗措施，待转运至医院内再进行。否则，就会失去最佳抢救时机，甚至危及患者生命。
　　5  关键性  医学急救包括院前急救及院内急救。而院前急救是第一现场的急救，是非常关键的抢救，如果院前急救工作不到位，会直接影响到院内的抢救成功率。如对猝死患者及创伤大出血患者的抢救等。因此，只有院前急救做好了，院内更进一步的抢救才有保障。
三、急救流程：（一）现场急救
心肺复苏 具体步骤；
1.意识的判断；用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”有无反应意识。
2.检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）有无呼吸， 呼吸的频率！
3.判断是否有颈动脉搏动；用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，有无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005…判断五秒以上10秒以下）。
4.进行判断以后，有需帮助者，即刻启动心肺复苏急救！
5.胸外心脏按压；两**连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率100-120次∕分，按压深度为5-6cm）。
6.开气道；仰头抬颌法。确认口腔无分泌物，无假牙。
7.人工呼吸：口对口进行3到5次送气，有条件下用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。
8.持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压，人工呼吸=30:2的比例进行，连续操作5个周期。周围如有AED尽快使用AED仪器进行心脏复苏。
9.判断复苏是否有效，听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉搏动。
10.护理病人，把病人交给医院医生进行进一步生命支持。
注意事项；
口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。
胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。
口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。
胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。
施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。
急救时注意抢救手法，避免给病人造成二次伤害！
遵循**D复苏程序：：抢救A（airway）是保持呼吸道通畅，必要时要果断采用气管插管或气管切开方法；抢救B（breathing）是采用口对口人工呼吸；抢救C（cardiacmassage）是扣击胸部和胸外心脏挤压法，必要时行开胸心脏**；抢救D（drug）是心内或静脉内注射药物。
（二）搬运
经过初步现场处理后，必须把伤病人及时转送到合适的医院进行进一步急救处理。在这个转送过程中，搬运做得及时正确不但可减少伤病人的痛苦，还可有利于防止造成新的损伤而招致残疾或死亡。搬运方法有多种，可因地、因时、因人而异选择合适的，最常用的方法有担架搬运法、徒手搬运法等。对颈、腰椎骨折病人必须三人以上同时搬运，托住头颈、胸腰、臀部脚腿，切忌一人搬腿的双人搬运。
（三）监护运输
要把单纯的病人运载工具改造成为抢救危重病人的“流动医院”、“活动急救站”，成为医务人员院前抢救的场所，即“浓缩急诊室”，甚至发展到“集装箱急救车”。
四、护理要点
1  **  在不影响急救处理的情况下，要协助患者将其放置成舒适的**：平卧位，头偏向一侧，或屈膝侧卧位，这种**可以使患者最大程度地放松，以保持呼吸道通畅，防止误吸的发生，尤其在处理成批伤员，对轻症或重症患者不能照顾周全时，这种**具有最大的安全性。放置好患者**后，要注意给予保暖，如无必要，不要对清醒患者反复提问，要尽量使患者安静休息，并减轻心理压力。
　2  开放气道  当患者意识丧失后，舌根或会厌部肌肉松弛阻塞气道，应立即开放气道，保持呼吸道通畅。使患者头向后仰，抬起下颌，清除口内异物（包括义齿）。如患者呼吸暂停，应立即行气管插管，连接简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸。
　3  心肺复苏  遇心跳、呼吸停止患者，应立即行心肺复苏。胸外心脏按压必须与人工呼吸同时进行，1人急救按压与呼吸之比为30∶2，2人急救为5∶1。同时，建立并维护有效的通气和血液循环，继续进一步的生命抢救。
　4  建立有效的静脉通路  对于所有需要建立静脉通路的院前急救患者，如有可能，均选用静脉留置针，可保障快速而通畅的液体流速，对抢救创伤出血、休克等危重患者在短时间内扩充血容量极为有利，并且在患者躁动、**改变和转运中均不易脱出血管外或刺破血管。
　5  院前急救用药的护理  医生只下达口头医嘱，护士必须执行三清一核对的用药原则，即听清、问清、看清，药物的名称、剂量、浓度要与医生核对。切忌出现用药差错，用过的安瓿应暂保留，以便核对。
　6  松解或去除患者衣服  需要在院前现场中处理的猝死、创伤、烧伤等患者，为便于抢救和治疗，均需适当地去除患者的某些衣物，尤其是创伤、烧伤等患者，衣服不仅可以掩盖真实的创口或出血，且有直接的污染作用。
　7  保全患者生命，防止病情恶化  预防后期感染或并发症，迅速为患者做好初步处理，如给药、清创、加压包扎和止血等。一旦病情允许，应迅速将患者抬上救护车，送往就近的医院接受继续治疗。
　8  心理护理  大多数院前急救，病情复杂，症状严重，发展迅速，患者及家属的心态和求医心理复杂多样，最突出和常见的心理反应是焦虑和恐慌，此时患者及家属视医护人员为救星。因此，医护人员要有良好的应急能力、敏锐的观察能力，既要沉着冷静又要迅速敏捷、忙而不乱。首先，稳定患者及家属的情绪，同时快速实施抢救，避免慌乱给患者以不良**，对极度恐慌患者可以给予适当安抚及语言安慰，以缓解其紧张。同时，要有良好的应变能力，克服场地、设备以及各种不利于抢救的困难，使患者尽快安全到达院内实施急救。
　9  在转运途中的护理  根据不同的转运方式及患者的具体情况，护理人员要做好相应的护理工作。在转运过程中，要观察患者病情变化，随时发现问题，及时解决问题。注意搬运时患者的**，搬运**不当会造成严重的后果。例如，颈椎骨折的患者搬运**不当会导致意外的发生。
　10  转送患者后的交班  要对院前采取的急救措施、患者所用药物、各种管道以及目前状况等做好详细交班，以便院内医护人员有的放矢，争取时间进行处理。
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