发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 快问诊所 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 1234|回复: 5

[心功不全] 心力衰竭的规范合理用药

[复制链接]
发表于 2016-8-15 20:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x

一、心力衰竭的现状

在过去的半个多世纪中,由于医学的快速发展,大部分心血管疾病的死亡率呈显著的下降形式,但是心衰是一个例外,目前心衰被认为是心血管领域尚未被征服的挑战。2000年我国的流行病学调查显示心衰的总体患病率为0.9%,也就是说在35-74岁年龄段当中的人群有多达400万人以上患有心衰病。而随着生活方式改变、饮食习惯改变及人口老龄化等问题的出现,我国患心血管疾病、高血压、糖尿病、急性心肌梗死的人群数量在增加,所以患有心衰和心衰的高危人群的数目是十分庞大的。


现代的循证医学研究证明,心衰是可以预防也是可以被治疗的,对此,各国都表示十分重视,例如我国推出的《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》、2015年欧洲推出了急性心衰的院前和院内管理建议、2016ESC急性及慢性心衰诊治指南、2016ACC/AHA/HFSA心衰药物治疗更新。以方便更好的指导临床医生药物的应用。

二、急慢性心衰的规范化用药

王教授首先谈到,研究心衰的药物治疗,首先要对心衰进行分类。首先可以根据射血分数(LVEF)进行分类。LVEF≤40%称为收缩性心衰,“金三角”的治疗效果已经得到了肯定;LVEF≥45%的心衰称为舒张性心衰,治疗的有效性尚未得到确切认定。最近的3个指南都对LVEF在40%-49%区间的心衰进行了着重的分析研究,希望能够找到合适的治疗方法。


另一种分类方法,将心衰分为急性心衰及慢性心衰,根据其性质的不同,治疗原则也有很多不同,而且王教授提到,在临床当中急慢性心衰通常可以互相转变。


在心衰的预防方面,通过对心衰高危因素如高血压、糖尿病、肥胖等因素的控制,可以减少心衰的发病率;用于治疗Ⅱ型糖尿病的新药—恩格列净可以减少心血管风险事件,从而降低心衰的发生机会;由于无症状的LVEF异常的心衰常常导致猝死的发生,因此,专家建议对于此类心衰应早考虑ICD,预防心源性猝死的发生。


HF-REF药物主要分为两大类:


1、慢性心衰—“金三角”


(1)ACEI/ARB:有大量证据表明其能够降低心衰病死率,LVEF下降的心衰患者应终生使用,除非有禁忌症或不耐受。


(2)β受体阻滞剂:伴Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。


(3)醛固酮受体拮抗剂:在三个指南中都扩大到了心功能Ⅱ级患者。其与ACEI合用时需要预防高钾血症。


(4)新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(LCZ696):在联合应用“金三角”后仍有症状时,可代替ACEI的应用。


因此,2016 欧洲指南对LVEF下降的心衰的治疗流程进行更新,尽早给予ACEI及β受体阻滞剂,对于有淤血症状的患者应及时给予利尿剂减轻症状,当ACEI和β受体阻滞剂到达最大剂量而仍有症状,且LVEF小于35%者,加用醛固酮,逐渐达到大剂量目前来说醛固酮并不需要大剂量;仍有症状者建议把ACEI换为LCZ696 。评价患者是否有需要植入起搏器者主要看qrs波的宽度。如果为窦性心律且心率超过70次/分,建议加用伊伐布雷定,三种治疗可联合应用。如同时应用三种治疗而仍有症状,最后可考虑使用地高辛。经过以上优化治疗,LVEF仍小于35%且有症状、可发生室速室颤者,可虑ICD。


需要注意的是2016ACC/AHA/HFSA指南药物更新方面指出,ARNI禁止与ACEI或ARB联合使用,且对LCZ696的认可度与欧洲指南相比更高。


窦房结受体抑制剂——伊伐布雷定:主要用于经标准化治疗后,窦性心率仍超70次/分的患者。



                               
登录/注册后可看大图


2、急性心衰


(1)利尿剂——容量负荷


凡水钠潴留者都应选用,首先小剂量,遇到利尿剂抵抗可酌情增加剂量或联合应用,联合应用可能增加不良反应的发生几率。


※新型利尿剂--托伐普坦(苏麦卡):适用于低钠血症及顽固性水肿,与小剂量利尿剂联合应用效果显著。


对于急性心衰,凡是出现容量负荷,都应及早静脉应用利尿剂,首剂根据心衰分型选用合适剂量。初发或未使用过利尿剂者:通常20-40mg呋塞米或10-20mg托拉塞米;慢性心衰急性加重时,至少跟平时口服剂量相同。


(2)扩张血管类药物——SP>90mmHg


最新欧洲指南把应用条件—收缩压大于110mmHg改为90mmHg。主要药物为:硝酸酯、硝普钠及奈西立肽(重组人BNP)等。禁忌症:SP<90mmHg;严重瓣膜狭窄者;梗阻性肥厚性心肌病。


※应用重组人BNP时,监测指标不能再选用BNP,应用NTproBNP替代。


(3)正性肌力药物——低血压、低灌注、低心排


2013ACC、2014我国指南及2016ESC都对该药物进行了推荐,主要用于低灌注、低血压、低射血分数等。常用药物有:西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂及左西孟旦等。西地兰可用于射血分数下降,特别是房颤伴有心室瘤的患者;后两者都有扩血管的作用,应用时要注意监测血压;由于在急性心衰患者中有很多慢性心衰急性失代偿患者,长期应用β受体阻滞剂,因此,当我们认为低血压、低灌注与应用β受体阻滞剂有关时,则用后两种药物;急性右心衰时,可考虑磷酸二酯酶,因其可扩张肺动脉。但应注意:只能短期应用,一旦灌注恢复,应及早撤出。


其他药物:对于无抗凝禁忌症的患者,建议预防深静脉血栓及肺栓塞,应给予低分子肝素;应用阿片类药物时应注意呼吸抑制及发生呕吐。

三、小结

通过对各大指南的对比分析,王华教授为我们讲解了目前治疗急、慢性心衰的主要治疗原则及药物,对各种新药进行了多角度的分析和解读,对指导临床规范合理用药治疗心力衰竭有很大益处。


评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
jjmjZy + 1 感谢您提供资料学习!

查看全部评分

发表于 2016-8-15 22:26 | 显示全部楼层
感谢您的分享,学习心力衰竭的规范用药。
发表于 2018-12-23 08:57 | 显示全部楼层
感谢您的分享,已学习,谢谢。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-12-24 16:44 | 显示全部楼层
对于心力衰竭的规范合理用药讲解的很不错!
发表于 2018-12-27 15:36 | 显示全部楼层
基层还就是地高辛,速尿为主。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号-13 )

GMT+8, 2019-5-20 16:53

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.