曾定尹：冠状动脉痉挛综合征的特异性诊断方法

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来源自：心在线网站         编辑：岑聪

　　冠状动脉痉挛（CAS）是缺血性心脏病的共同病理生理过程，涉及患者广泛，与冠心病的发生发展相关，并严重影响患者预后，是心血管疾病防止中的重要问题。冠状动脉痉挛在我国并非少见，但其临床表现复杂，如何才能做到早发现、早诊断？在2015中国医师协会心血管内科医师年会上，中国医科大学附属第一医院曾定尹教授给出了答案。

　　一、冠状动脉痉挛综合征的概念

　　冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、CAS诱发急性心肌梗死（AMI）、CAS诱发心律失常、CAS诱发心力衰竭和CAS诱发无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

　　二、冠状动脉痉挛综合征的诊断方法

　　要诊断CASS，首先要找到冠状动脉痉挛的证据，常用方法有非激发试验方法、非创伤性激发试验和有创性激发试验。

　　1.非激发试验方法

　　（1）发作时心电图

　　典型CAS表现为ST段抬高0.1 mV和（或）T波高耸（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，但临床常难以捕捉；非典型CAS表现为ST段压低或仅T波倒置；无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。

　　（2）动态心电图

　　可提高捕捉到发作时心电图的机率，但检出率仅为20%~30%。

　　（3）运动试验

　　疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行运动试验。单纯运动诱发的心电图上缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。CASS患者运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后（11点以后）不易诱发，且缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中。

　　2.非创伤性激发试验

　　非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管安全、特异性较高，但因敏感性较低。

　　上述几种试验的联合应用可能提高诊断价值，如过度换气与冷加压试验联合，在超声心动图监测下，敏感性可达91%，特异性为90%；而过度换气与运动试验联合对于冠脉狭窄>75%者，敏感性可提高到84%，对于狭窄<50%者，敏感性为63%。

　　3.联合负荷试验诊断方案

　　同时具备以下3个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：①静息状态下发作胸闷或胸痛；②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1 mV；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。

　　4.创伤性药物激发试验

　　由于CASS的发作具有持续时间短和不可预见性的特点，绝大多数患者难以获得发作时的心电图，而目前尚无公认可靠的非创伤性诊断方法，因此，往往需要借助创伤性药物激发试验才能确诊。创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CASS的患者，可大大提高CASS的检出率，是目前公认诊断CASS的金标准。

　　目前国外临床广泛应用的主要方法有**激发试验和乙酰胆碱激发试验两种。但在使用是需要注意以下几点：①应对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的**进行造影，确保冠脉无明显狭窄病变；②按阶梯剂量分别行左右冠脉激发试验；③若冠状动脉造影显示局限性或阶段性CAS，狭窄达到90%以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，应停止试验。

　　在2015年发布的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》认为，除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的金标准，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；建议临床医师积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，以逐步积累我国的经验；对于有条件者，可积极开展创伤性诊断方法。（记者：岑聪）

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{MOD}，学习冠脉痉挛综合证的诊治。

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