刘小慧：急性心衰的治疗策略

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来源自：心在线网站             编辑：岑聪

　急性心衰是指心衰的症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗、危及生命的紧急情况。急性心衰是65岁以上患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分为原有慢性心衰的急性加重。

　　一、治疗目的

　　改善症状，保护器官，挽救生命。

　　二、治疗目标

　　纠正缺氧，维持血压和组织灌注，降低肺毛细血管楔压（PCWP），减轻肺水肿，增加心排量，改善动脉供血。

　　三、治疗原则

　　利尿，扩血管，强心，防止心律失常。

　　急性左心衰的处理流程

　　四、治疗药物

　　1.利尿剂

　　根据病情尽早应用静脉利尿剂。需询问患者既往利尿剂的使用剂型和剂量，心衰急性加重时，给予利尿剂的方案较前必须要有所改进，如口服改为静脉用药，增加剂量等。

　　新发急性心衰或不需要维持利尿剂治疗的患者，**的起始剂量为40mg，长期接受利尿剂治疗的患者，**静脉起始剂量至少与口服剂量相当。若出现利尿剂抵抗，可给予负荷剂量后持续静脉用药。

　　连续评估尿量，监测体重和充血的症状，调整利尿剂，避免出现低血压、容量负荷不足和肾功能恶化，并监测电解质、BUN和Cr。

　　在袢利尿剂治疗的基础上，可考虑加用小剂量多巴胺，以改善利尿效果和更好地保护肾功能和维持肾血流。

　　2.血管扩张剂的应用

　　当收缩压≧110mmHg，可静脉给予血管扩张剂。静脉滴注硝酸甘油可扩张静脉、降低前负荷，有助于迅速减轻肺充血。硝普钠可降低前后负荷，对高血压或严重二尖瓣返流合并左室功能不全的重度充血患者可能有潜在的治疗价值。合并室率快的房颤者可静脉应用强心苷控制室率，β受体阻滞剂为一线推荐。

　　3.正性肌力药物

　　适用于低心排伴症状性低血压（收缩压<90mmHg）或CO降低伴循环淤血的患者，可缓解组织灌注，改善器官血供。

　　多巴胺小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿的作用，大剂量可强心和收缩血管；多巴酚丁胺短期应用可增加CO，改善外周灌注，缓解症状，长期应用增加死亡率；磷酸二酯酶抑制剂有导致低血压和心律失常的副作用，同时存在增加死亡率的风险；左西孟旦可改善心衰症状，预后的改善不劣于多巴酚丁胺。

　　4.改善预后药物的应用

　　指南导向药物治疗（GDMT）长期维持治疗中，发生因心衰加重住院的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，如不存在血流动力学不稳定或禁忌证时，推荐继续使用GDMT。

　　入院时要仔细回顾患者维持心衰治疗的药物，并评估住院是否需要调整。多数HFrEF患者继续应用β受体阻滞剂和ACEI有良好的耐受性，并可改善预后。

　　对最近启动或加量的β受体阻滞剂患者，有显著容量负荷过重或心排量达边缘或降低才考虑停用或减量。

　　在容量状态得到优化，并成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的患者，推荐启动β受体阻滞剂治疗，从小剂量开始，对住院过程中已经需要正性肌力药物治疗的患者，启动β受体阻剂时要谨慎。

　　肾功能明显恶化的住院患者，ACEI、ARB减量或暂停使用，直到肾功能改善。

　　五、慎用药物

　　不推荐常规使用**类药物、**，当存在明显或持续低血压、休克、意识障碍、COPD时禁用。仅有少数患者（除心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物。当低心排改善后，拟交感活性药物就应停用。

　　六、肾脏替代治疗——超滤

　　心衰患者症状难以改善、血容量负荷过重时，应尽快、尽早使用超滤治疗。目前已证实超滤治疗在改善症状、减轻负荷方面，明显优于利尿剂。因此，对于有明显容量负荷过重如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（<110mmol/L）伴神志障碍、肌张力减退、呕吐或肺水肿；肾功能进行性减退、cr>500μmol/L或符合急性血液透析指征时，应给予超滤治疗。（岑聪编辑）

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心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个***的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。

在**方

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{MOD}，学习急性心衰的治疗。