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本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-8-9 08:49 编辑
医生是怎么看病的？看病思维和普通人的“经验”有哪些不同?
艾迪康
可能很多人在有点小毛病不舒服时，思路是这样的：
1.先看看能不能熬一下，如果过两天就好了，那么就继续过着幸福快乐的生活，小毛病不舒服这事儿也就忘了。
2.如果过两天还是不行，那就不能熬着了，想想以前有没有类似情况，或者听说哪个亲戚朋友同学同事也有过这种情况，他们是吃了点什么药还是用了个什么偏方，那么我也试试，如果管用，那么就继续过着幸福快乐的生活，这次的“治病经验”可以留着下次再用或者传播给周围的人。
3.如果还不管用，那就要去医院找医生看看了，到医院了嘛，这就是治病的地方，自然就不愁问题解决不了了。
这种思路，在学医之前的我，还有我的亲戚朋友身上，都会经常看到。那么，一个医生在看病时候的思考方式，和七大姑八大姨介绍的“治病经验”相比，到底有哪些不同呢?
再说一件我实习时候的事情。
当时刚刚进入临床实习，在普外科轮转。有一天感觉右侧腹痛，时轻时重，是绞痛还是胀痛自己也说不清楚。
在普外科实习，又是腹痛，这么一个送上门来的病人可不能放过，于是我的小伙伴儿们都来了兴趣，像模像样地问我病史，之前有过这种情况吗?跟吃饭、大便有没有关系啊?什么情况下会缓解或者加剧啊?诸如此类撒网式的问题，然后让我躺床上查体，这边按按那边按按，压痛反跳痛查一个遍。
最终的结论是，什么毛病不好说，可能性多了去了，从炎症到肝癌，甚至心脏病，都不能完全排除，还是去问一下老师需要做哪些辅助检查吧!
于是，我的小伙伴儿们带着我这个病人来到带教老师那儿，向他汇报了病史，然后请示下一步的处理。带教老师简单问了几句，然后就分析，腹痛主要在右侧，先看从外到里的解剖结构，皮肤腹壁的毛病可能性比较小，腹腔内右侧脏器主要是肝胆还有肠管，只是腹痛而没有发热，一般情况良好，那么炎症和出血性的疾病暂不考虑，当然，胆囊炎、胆囊结石也可以有这种表现，但是看上去不是很像，可以做个肝胆B超排除一下。
至于肠道的疾病，胃口和大便情况都正常，也暂不考虑炎性疾病，而且腹痛是阵发性，也不太像阑尾炎，所以肠道痉挛的可能性比较大。所以，可以先观察观察，如果放几个屁解个大便就好起来了，那么就没问题了，如果还痛，那么有必要做个B超排除一下。
一通分析听下来，我和我的小伙伴儿们都惊呆了。这哪是在看病啊，这分明是在给我们讲课啊!而且，老师竟然没有考虑我会不会有恶性肿瘤的问题，没有考虑我会不会有心脏病的问题，没有考虑我会不会有肾脏膀胱输尿管之类的问题，而是直奔主题，太酷了!
从我的这次腹痛事件上，你可以看出我和我的小伙伴儿们与带教老师之间，在诊断思路方面，还是有着巨大差距的。这个差距至少表现在：
1.我们在分析问题的时候缺乏最基本的寻找线索的能力，面对一个疾病，找不到一个突破口和切入点，问诊和查体都做完了之后，也还是没有思路，以至于需要靠辅助检查来提供线索。而带教老师从一开始就有一个明确的线索：从解剖结构入手，这样，要搜索的范围就大大缩小了。
2.正是因为没有线索，所以我们只能靠撒网式的提问，按照教科书上关于问诊部分讲的那样，从起病情况诱发因素，到疾病发生发展伴随症状，再到加剧缓解因素等，一隔一个地问个遍，但其实并不知道问这些的目的是什么，可以从中获取哪些信息，也就更谈不上如何利用这些信息了。而带教老师在缩小了搜索范围之后，有针对性地问诊，简单明了，每一个问题，都对应着自己的一条诊断思路，所获得的信息，要么成为诊断的依据，要么用作排除诊断。
3.正是因为问诊和查体缺乏针对性，所以，我们所获得的信息无法有效地帮助最终获得诊断，到最后只能依赖于辅助检查来提供信息。但是，即使是依赖辅助检查，也因为诊断思路不清晰，所以不知道哪些辅助检查手段有利于获得有价值的信息。如果不是询问老师，其结果必然是开出大量的检查单和化验单，又是一个撒网式的检查。而带教老师对辅助检查的态度，完全是在自己已经有了临床诊断之后，对自己诊断的一个证实，是在必要时有针对性的检查。
恶性肿瘤的诊断要使用优先考虑排除原则
曾经有次在门诊，有个不规则**流血的病人来看病，在询问过病史之后，我让她去做尿妊娠试验。她突然就发火了，“你这个医生什么意思?我已经告诉你了，我都40岁了，上环都上了10年了，还怎么可能怀孕?你这不是乱做检查吗!”我告诉她，从年龄和避孕方式来看，怀孕的可能性确实不大，但并非绝对的不可能，而万一怀孕了，而且又是宫外孕的话，宫外孕包块破裂是会很快要命的，我必须得把这种可能性排除掉。后来，病人去做了妊娠试验，证实确实是怀孕，后来的检查也证实确实是宫外孕，最后病人去住院治疗了。
看了这个小例子，是不是感觉我都有点儿神医的味道了?其实一点儿都不神，这事也一点儿都不特别。每个人对于怀孕的敏感性都是不一样的，所以，对于每个育龄期不规则**流血的病人，医生都会常规排查一下宫外孕。而我的病人中，真正命中的，其实也没几个，更多的，是做完妊娠试验后发现确实没有怀孕。但是，不管命中率是多少，这个排查都是很有必要的，它体现了一个原则：在诊断时，需要优先考虑排除预后不良和对健康有显著影响、可致死致残的疾病。
上一节介绍了常见病原则，这种原则的好处在于可以使赌徒们的赢面更大一些。而这里讲的另一个原则，则是尽可能地让赌徒们不至于输得太惨。
这个原则属于一种排除性的诊断，“优先考虑排除”不是说不考虑，而是优先考虑，把这种疾病作为待排疾病的第一序列。就是说在赌博的时候，你要先评估对手是否存在某种情况(比如说出老千)，在这种情况下你可能会输得倾家荡产，所以，必须先把这种情况排除掉。
优先考虑排除的诊断，我们不关心它的发病率，只关心结局，只要结局足够糟糕，我们就应该把它放在待排疾病的第一序列。在这个问题上，之所以我们不考虑发病率，即使再低也不能掉以轻心，就是因为我们永远不知道这个小概率事件发生在什么时间、发生在哪个病人身上，所以就只好把接诊的每一个病人，都当做那个可能的小概率去排查，只因为如果一旦漏掉这个病人，结局承担不起!
这个原则被应用最多的，可能就是在恶性肿瘤的诊断中了。在前面我曾经提到过癌症早期的危险信号，这些信号都是对医生的提醒，如果在就诊的病人中发现存在这些问题，你应该提高警惕，首先排除相关的恶性疾病。比如**上有个包块，按照发病率来看，可能性最大的应该是纤维瘤，但是你应该想到先排除一下乳腺癌。比如有病人反复饭后恶心呕吐，可能就是一个消化不良，但是你应该想到先排除一下胃癌。排除的意思就是，先假设病人就是得的这种病，然后像《盲探》里的庄士敦模拟凶手作案时的情景一样，做出相应检查，为排除诊断寻找证据。
当然，这里的寻找证据可能只是做一个很简单的检查就可以排查，比如开头提到的妊娠试验，只要是阴性了，那么我就可以认为排除了。但是，还有些时候，排查起来并不是那么容易，可能需要下很大工夫。然而，你经历千辛万苦之后，可能发现，原来上当了!
“宁可错杀一百，不能放过一个”
医生经过了种种折腾，让病人承受了种种痛苦之后，却只是告诉了他这么一个令人哭笑不得的“喜讯”——你没病!
是的，“病人”其实没病，是医生有病——作为一个赌徒，输不起的病。为了排除可能的最差结果，医生会想尽各种方法，用尽浑身解数，只为确确实实证明“你没病”，这就是“优先排除”的原则。根据这一原则，你在病历上可以看到很多的“某某癌待排”或者“某某癌?”这样的诊断，而这一原则必然带来临床上的高误诊率。
在医生看来，这只是一个排除诊断，而病人则会背上巨大的心理负担。像我三叔这种情况，绝非个例。我的一位医生前辈，也是因为怀疑肺部恶性肿瘤，接受了一次胸部手术，最终结果也是证实病变良性。而这次经历，让我的这位前辈有了一种经历死亡的感觉，从而对人生观也产生了影响。这么一个看似简单的原则，在医生的诊断书上就是个简简单单的“待排”或者更简单的“?”，但是在病人那儿，就可能是各种各样的检查甚至是手术。这是一个看上去多么缺乏人性的原则啊!
是的，看上去缺乏人性，但是它有“赌性”。
要知道，医生的判断就是一场赌博，根据这个原则而误诊了，赌错了，这是个小输，即使病人经受了巨大的心理压力甚至承受了手术的痛苦，在医生看来也是完全可以接受的，因为都还有挽回的余地。
但是，如果没有按照这个原则，最后漏诊了，延误了治疗时机，对于那个病人来说，可能就输掉了全部，这是让医生无法宽恕自己的失误。是的，像我三叔或者我的那位前辈这样的病人，手术做好了，才发现原来他们没有病，是医生错了。
但是，医生不会总是犯错，一旦手术之后证实确实是癌症，那么能够早期发现、早期治疗，和漏诊之后让疾病进一步进展相比，病人的结局是天壤之别。就像我开头提到的那个宫外孕病人，在经过了多次误诊之后，真的有这么一个病人，没有因为医生的遗漏而出现包块破裂大出血丢了性命，虽然对于被误诊的病人来说，确实给他们带来了一些麻烦，而对于这个病人，医生就挽救了她的全部。
被医生错误地诊断为绝症，有点像前苏联笑话里，克格勃半夜敲自家房门，结果发现其实走错了一样;也有点像法律上的有罪推定。在法律上，刑事诉讼的通行原则应该是无罪推定，就是说如果未经证实和法庭宣判有罪之前，应该视其无罪，同时疑点从无。
而在医学上，对于那些可能的危急重症，我们则是有罪推定，在没有确定之前，要先假定它“有罪”——“宁可错杀一百，不能放过一个”!这个原则看上去有些残酷，但确实有用。
来源：法制晚报
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发表于 2016-8-8 22:33
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发表于 2016-8-8 23:51
