社区医院原创病例——肢体麻木患者，治疗中发生偏瘫

x****n

【一般情况】 性别：男  年龄：59  职业：城镇居民
【主诉】头晕伴肢体麻木4天，左侧肢体轻偏瘫1天
【现病史】病始于34天前患者无明显诱因出现头晕，头发昏，视物模糊。肢体乏力，呈间断性发作。随后肢体麻木，左侧肢体明显。
***治疗，口服阿司匹林肠溶片100mg，辛伐他汀20mg，静脉点滴血栓通治疗。今日晨起发现肢体无力加重，左侧肢体轻偏瘫，行走受限，需搀扶。病来无复视，流涎，无言语不清。无意识障碍，无抽搐及二便失禁，不伴发热，头痛，无恶心呕吐。饮食睡眠可，二便正常。
发现血压增高病史1年，偶头部胀痛。测量血压最高值为180/100mmHg。间断口服硝苯地平降压药。近期血压未测。
发现血糖增高病史1个月，无明显口干，多饮，多尿。测空腹血糖7.94mmol/L。自服用降糖药物，近期血糖未测。
【既往史】否认脑炎、脑外伤病史，无外伤史。
【查体】神清语明，自主**，行走需搀扶，查体合作，问答合理。BP130/90mmHg。无贫血貌，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双侧眼球运动自如，无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺叩诊音呈清音，呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如，足背动脉搏动可触及。浅深感觉对称正常。四肢肌张力正常，右侧肌力5级，左侧肌力5-级，右侧巴宾斯基征阴性，左侧巴彬斯基征阳性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：窦性心律，T波低平。
头部CT:多发腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；筛窦炎。
腹部B超：胆囊轻大；前列腺钙化。
胸片：两肺纹理增强
化验肝功：谷丙转氨酶72.0U/L，谷草转氨酶54U/L。转肽酶正常。
空腹血糖5.5mmol/L。
肾功BUN、Cr正常，胱抑素1.14（0.4-1.1mg/L）
血常规、尿常规正常。
血脂、血离子正常。
凝血：PT、APTT、TT、Fbg均正常。

【初步诊断】
1.进展型脑血栓
2.高血压病3级 极高危
3.2型糖尿病

【治疗方案】
阿司匹林肠溶片     100mg    QD
低分子肝素钙         5000U    Q12h IH
拉西地平                4mg       QD
二甲双胍                500mg   Tid
胰激肽酶原肠溶片  240IU     Tid
甲钴胺                   500ug     Tid  


【治疗结果】
病情未再进展，肢体肌力恢复至四肢5级，左侧巴宾斯基征仍阳性。10天后出院。

【讨论】
1.发生缺血性脑血管病病情进展，您是双抗（血小板）？还是阿司匹林肠溶片100+低分子肝素钙？还是阿司匹林肠溶片300+低分子肝素钙？
2.请指导该患者诊断治疗中是否存在明显的缺陷？

零***度

单纯的脑梗死，我们从来不用低分子，有地方习惯在里面吧。急性期大多选择双抗，首剂阿司匹林给300mg,然后视病情给100-200mg，查糖化血红蛋白看血糖波动的怎么样，高血压合并糖尿病，卡托普利比拉西地平更合适。后面两种药对于这个患者我们也不用。缺血性脑血管病，丁苯肽的效果不错，既然住院了，静脉用药没有看到。

a****生

进展性脑卒中是缺血性脑血管病最常见的一个临床现象，进展性脑卒 中的发生严重影响卒中患者的预后。迄今为止，关于其诊断标准、流行病 学资料、预测指标、发病机制、治疗均是极具挑战性的问题。
其发生机制目前尚不清楚，其原因包括脑部和系统因素两方面，脑部因素主要是脑组织水肿、 出血性转化、血栓进展或者再形成、侧枝循环建立障碍、局部有毒物质堆 积等，系统因素有全身性低血压或者低灌注、水电解质失衡、发热、感染 等，进展性脑卒中可能是多种原因、多种病生理机制所产生的多种状态的组合。推测本例脑梗塞的发生可能与患者依从性较差、治疗不规范、存在高血压与2型糖尿病等因素有关。本例已超过溶栓时间，因此治疗上应该强化教育理念，规范化治疗为主。在调压、调脂、保持血糖水平的基础上，采取抗血小板、抗凝（单纯脑梗塞，指南并不推荐，本例有糖尿病，而且血压不高，建议给予抗凝治疗）、纠正不良习惯、提高患者依从性等综合处理。
个人浅见。

x****n

急性缺血性脑血管病的部分治疗手段：
1.溶栓：3小时内，最多延迟至4.5小时！本例NIHSS评分1分，不符合溶栓要求，时间窗也不符合！
2.抗血小板：存在问题——最初的治疗是100mg肠溶阿司匹林，发生进展也未增量。首剂量应该用300mg肠溶阿司匹林，进展加重应增加200mg，加氯吡格雷片每日75mg。如果阿司匹林不增加，则给氯吡格雷片300mg首剂量，而后每日75mg，与阿司匹林肠溶片100mg联用。
3.抗凝：存在问题——指南不推荐。有心源性栓塞应该用。
4.降纤：有指征，问题是没有药。
5.改善循环：没有恩必普，但是有胰激肽酶原肠溶片。6.脑保护剂：问题是没有依达拉奉，只有胞二磷胆碱。

吃****想

治疗简洁合理没有大的缺陷，一点小建议，供讨论。
1.应该启用他汀类作为二级预防。
2.嘱患者定时复诊，监测凝血酶原时间 血糖 血压，随时调整治疗方案和用药剂量，以防出血风险和血糖血压控制不良所致病情加重。
谢谢上传病例让大家学习。

吃****想

当要离开始见到：没人限2次字样

天*9

1.此病历书写质量不高，主诉不该用“轻偏瘫”之类的专业术语，现病史说到“间断性发作”，假如是发作性，应该有具体的起病时间，持续时间，及间歇时间，发作次数等，神经科发作性疾病也就那么几个，常见如TIA、癫痫，此病人估计是考虑TIA了，那后来肢体麻木了还有没有头晕发作呢？或者是个持续性头晕呢？
2、卒中发病24小时内症状加重是疾病自然过程，24小时后到一周内症状加重考虑进展性卒中，一周以后症状加重考虑卒中复发。严格来讲进展性卒中是指有规范治疗的前提下仍发生症状体征加重的，才考虑抗凝等

天*9

1.为什么没有他汀类？而且需要负荷量
2.拉西地平是降压药吗？入院血压不太高的情况下直接给降压药也是风险多多的，万一血压低过头，血管灌注不够，惨咯