急诊创伤的气道管理

z****y

广州中医药大学第一附属医院马武华教授在“创伤急症”专场带来题为“急诊创伤的气道管理”的报告，并详细介绍了困难气道处理ABS流程。

急诊创伤气道管理的挑战

手术室内困难气道发生率为1.15%~3.8%，而急诊创伤困难气道的发生率远高于此比例。一项纳入3423例急诊插管患者研究显示，急诊困难气道的发生率为10%。

急诊创伤的常见特征：

① 误吸：研究数据表明，急诊误吸率为5%~80%，夜间手术误吸发生率比白天高6倍。

② 颈椎损伤：在未排除前均需假设患者有颈椎损伤；采用手动轴向固定法，避免二次插管损伤。

③ 颅内压升高：在未排除前均需假设患者有颅内压升高，大脑自动调节功能丧失。插管会加重颅内高压，其原因为：交感肾上腺素能递质释放；喉部**和使用***。

④ 休克：明显血管破裂、内脏破裂和血肿。⑤ 困难气道：发生率高，同时合并以上几种状况时，会增加气道管理难度。

急诊创伤困难气道处理的挑战较多，包括：情况紧急、饱胃、困难气道发生率高和现场急救时医学设备不全。哈佛大学一项调查发现，在美国大型医院急诊救治过程中，多次插管率和插管进入食管发生率各为9%。

急诊创伤困难气道管理策略

正确的流程和适当的通气设备是急诊创伤气道管理的重要组成部分。

正确的流程

美国麻醉医师学会（ASA）困难气道管理指南目前得到广泛认可，它每十年更新一次（1993年、2003年、2013年）。法国、加拿大、德国、意大利等也建立了不同的困难气道管理指南。尽管这些指南非常详细、具体地描述了困难气道的各种处理方法，但是它们往往比较繁琐和复杂，不利于临床医师的记忆和操作。尤其在紧急情况下，医师们更是很难按照国际指南按部就班地进行操作。

鉴于国外困难气道指南的不易操作性，马武华教授及其团队设计了困难气道处理ABS流程（图1）：

登录/注册后可看大图

A（ask for help）：请求帮助；B（breath）：通气，包括喉罩、联合导管、喉管、口咽通气道、面罩等声门上通气方法。S包含S1（spontaneous breathing自主呼吸）、S2（stick cricothyroid membrane，穿刺环甲膜）和S3（surgical airway ，环甲膜切开或气管切开）。

与国外困难气道指南中含有几十个知识点相比，ABS流程只有6个核心知识点，便于记忆。为了更易于记忆，也可采用**方式。C所代表的内容与S对应，C1（conscious，恢复意识）、C2（CTM stick，环甲膜穿刺）、C3（cricothyrotomy，环甲膜切开术）。

急诊创伤不合并困难气道麻醉管理

急诊创伤不合并困难气道麻醉管理包括：清醒插管和快速诱导。清醒插管的优点为：保护正常反射、避免肺误吸、避免血氧低和脑死亡，维持正常肌张力，易于辨认解剖位置。快速诱导分为标准快速诱导和改良快速诱导。

标准快速诱导流程为：

① 预充氧：面罩给予5 min 100%氧气，不给予正压通气（防止肺误吸和胃胀气）。

② 麻醉诱导：给予小剂量依托咪酯0.15~0.2 mg/kg，**2~3 μg/kg；***（不用于烧伤和脊髓损伤）或罗库溴铵 1 mg/kg。

③ 如插管失败，使用已准备好的插管辅助器械。

改良快速诱导流程为：

① 预充氧：面罩给予5 min 100%氧气，给予正压通气（15 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）。

② 麻醉诱导：给予小剂量丙泊酚或依托咪酯0.15~0.2 mg/kg，**2~3 μg/kg；***（不用于烧伤和脊髓损伤）或罗库溴铵 1 mg/kg。

③ 压迫环状软骨，预防误吸。

④ 如插管失败，使用已准备好的插管辅助器械。

即使进行了困难气道评估，临床上仍会发生一些未预见的困难气道。急诊创伤手术的困难气道发生率和插管失败率是择期手术的3~10倍。由于急诊创伤无法推迟手术，反流和误吸危险性增高。

急诊创伤合并困难气道麻醉管理

积极采取进一步通气措施。在清醒或镇静时，进行表面麻醉，保持自主呼吸，可以保持气道保护性反射，不损害气体交换和氧合，维持肌张力。

适当的通气设备

急诊创伤困难气道常用设备 球囊-面罩是针对窒息患者和严重呼吸窘迫者供氧最常用的方法，大部分患者借此可维持有效通气。它的缺点包括面罩漏气、胃扩张、胃反流和吸入性肺炎。预防措施为压迫环状软骨、减慢吸入速度（Ti>1.5 s）、限制潮气量与缓解气道梗阻。

另外，喉镜、探条、光棒、视频喉镜、视频电子插管软镜或纤维支气管镜各有特点，医师可自行选择使用。纤维支气管镜是目前最可靠和最有效的技术之一，但其使用需要经过持续不断的训练，它的禁忌证为出血和分泌物过多。光棒尤其适用于头面部创伤中口腔出血患者。

急诊创伤困难气道急救设备 无创类急救设备包括：插管喉罩或胃型引流管喉罩、食管气管联合导管、喉管、经气管喷射通气装置等。

在缺乏急救设备的情况下，还可采用10~20 mL注射器简易急救方法和3 mL注射器简易急救方法。10~20 mL注射器简易急救方法流程为：将10~20 mL注射器接上一个大针头刺入环甲膜，拔出注射器内芯，在注射器内插入4.5~7.0#气管导管，进行套囊充气，然后接上呼吸囊通气。3 mL注射器简易急救方法流程为：经环甲膜插入13G套管针，拔出针芯连接3 mL注射器，穿刺环甲膜，拔出注射器内芯，连接标准气管导管接头，接上呼吸球囊快速通气。

有创类急救措施为紧急环甲膜穿刺，可在22~40 s内完成操作，环甲膜穿刺成功后，拔出穿刺针，连接呼吸机即可进行通气。因其简单易行，建议单独值班时备用。如果其他方法仍不能满足临床需求，则需进行环甲膜切开和气管切开建立外科气道。

急诊创伤困难气道处理首要原则为安全，其次为尽量无创或微创。

常见急诊创伤气道管理

颈部穿透伤

常见损伤

① 血肿：约31%的患者出现休克和出血。创伤患者气道扭曲不易被发现。插管指征为颈部血管直接损伤。

② 喉气管损伤：颈部穿透伤患者喉气管损伤发生率为8%。其临床表现为声音嘶哑、喘鸣、咯血、发音困难、皮下水肿、呼吸困难。诊断标准为气泡从喉部伤口溢出。46%~56%的颈部穿透伤患者需要进行急诊气道管理。

③ 食管损伤：食管损伤比较隐蔽，其发生率为8.4%。其临床表现为吞咽困难、吞咽痛、呕血、有皮下捻发音。颈部侧位片见到咽后气体。

④ 神经损伤：C5以上脊髓完全受损，呼吸骤停。C5以下脊髓完全受损，呼吸窘迫。C5~C7颈神经根受损导致同侧肢体感觉运动瘫痪。其他神经损伤也造成相应的机体障碍。

颈部穿透伤气道管理需紧急插管情况包括：气道受阻、呼吸衰竭、误吸、休克、血管损伤；水肿、气肿、血肿患者需尽早插管。创伤造成解剖结构扭曲，气道可能突然阻塞，导致气管插管或外科气道管理更加困难；颈深部血肿患者应尽早插管。颈深部血肿患者气管隐匿受压，困难气道容易迅速恶化；咽喉、气管和食管损伤患者需小心通气和插管；面罩通气具有危险性，可能插入假道。

颈部钝性伤

颈部钝性伤因损伤部位更加弥散，无法准确定位，并且颈椎损伤发生率高达50%。大面积瘀斑和广泛肿胀提示气道梗阻。喉部骨折和气管横断则出现皮下气肿、肿胀。面罩吸氧会加速皮下气肿的发生，加重呼吸困难。

气道管理策略为寻求帮助（A）与尽早插管，采用表面麻醉及电子镜或纤维支气管镜引导（S）。

颈椎损伤

车祸、坠落伤和运动型损伤容易导致颈椎损伤。

颈椎损伤气道管理策略包括：① 寻求帮助（A），由助手进行轴向固定。②  使用电子镜、纤维支气管镜、光棒、插管喉罩或视频喉镜，以便精确定位（S）。

颅脑损伤

对于颅脑损伤，医师需要先假定患者颅内压升高。气道管理策略包括：

① 寻求帮助（A）；

② 镇静，并避免低氧和高二氧化碳血症。

③ 保持足够的灌注压。

④ 给予利多卡因1.5 μg/kg，** 2~3 μg/kg，少量罗库溴铵或维库溴铵，再给予***，进行气管切开（S3）。

颌面部损伤

发生颌面部损伤，可能存在的危险包括：因颌面部损伤造成面罩密封性较差；软组织水肿和异物，声门上气道插管困难；血液、组织水肿和可能的气道损害；颈椎容易损伤，需进行轴向固定；可能合并颅底骨折，避免经鼻盲插；颅内压可能升高。

气道管理方法：① 寻求帮助（A），② 视频喉镜或电子镜和（或）纤维支气管镜（S1），③ 插管喉罩：可以调整导向手柄与下咽部贴合（B），④ 光棒，⑤ 联合导管，⑥ 环甲膜切开或气管切开术（S3）。

最后，马武华教授特别提出，寻求帮助是处理急诊创伤困难气道最重要的部分。麻醉医师的设备操作技术对于困难气道管理也十分重要。

绿*

寻求帮助是处理急诊创伤困难气道最重要的部分。麻醉医师的设备操作技术对于困难气道管理也十分重要

对临床麻醉有一定的指导意义