老年人餐后低血压诊疗（转）

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老年人餐后低血压 诊疗
陈鲁原 鲁原心***

老年人餐后低血压 诊疗
一、餐后低血压的概念和诊断
       一日，一位老年男性来医院就诊，诉近几天吃完早餐站起来时，感觉头昏、站立不稳，其中还因眼前一黑跌倒过两次。**性低血压？餐后低血压？或者两者同时存在？
餐后低血压(Post-provisions hypotension，简称PPH)。是指老年患者进食所引起低血压及相关症状（晕厥、衰弱、冠脉事件和脑卒中）的现象。此种血压降低在较年轻人或未进餐的老年人中不出现。国外报道，对住院和非住院老年人的研究显示，在临床情况稳定、未服药的情况下，老年人早餐和午餐后血压显著降低者至少占1/3。几乎所有需家庭护理的老年病人均会发生明显的PPH。
PPH和**性低血压(orthostatic hypotension, OH)虽然不是同一种病变，但两者存在部分共同的病理基础，在同一患者可合并存在（即餐后**性低血压）。例如在餐前服过降血压药物，餐后血压减低可能更显著；此时若突然起立可导致**性低血压的发生。因此，老年人PPH较**性低血压更为常见。PPH可能是老年人晕厥和跌倒的常见原因。一组住院老年人的研究显示它占晕厥发作的8％。

二、老年人餐后低血压的发病机制
餐后内脏血流量增加是产生PPH的始动机制。这是因为机体进食时以及之后，为了有利于食物的消化和吸收，迷走神经兴奋，胃、肠、胰等组织通过自分泌、旁分泌而产生一些具有扩血管作用的体液因子，导致门静脉、肠系膜血管明显扩张，内脏血流量增加，有利于食物的消化和吸收。但也有研究表明，餐后内脏血流量增加并不是产生PPH的直接原因，而外周血管阻力下降参与了PPH的形成。年轻人通过压力反射使交感神经兴奋，心律加快和血管收缩，血压迅速恢复正常，不发生PPH。老年人由于主动脉弓和颈动脉窦易发生动脉粥样硬化，其压力感受器敏感性降低，对餐后血压下降不能迅速作出反应。因此，当进食后血液积于内脏，使循环血量降低，而如果同时压力反射迟钝，心律和外周血管阻力未相应增加时，就会产生PPH。

三、餐后低血压的临床表现和诊断
1. 临床表现
老年人有进食后头昏、摔倒、晕厥、其他脑或心脏缺血症状者，进餐前后宜测量其血压，以检出PPH。PPH是否产生症状与老年人健康状况有关。高血压患者餐后血压只需轻度降低即可产生症状；自主神经功能损害者则需较大幅度下降方可出现症状。PPH主要发生于早餐（65%），而中餐（19%）和晚餐（16%）亦可发生。3餐中，1餐发生PPH者占73%，2餐者为21.6%，3餐者仅占5.14%。高血压患者低谷时间是餐后33±15 min ，糖尿病为餐后15～45。
PPH的基础病因包括糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等PPH的诱因包括血容量不足、新增利尿剂或血管扩张剂、降压药物过量致餐前血压偏低等。
2. 诊断
诊断标准为老年人餐后75－90分钟内（也有定位2 h内）收缩压比餐前下降20 mmHg以上。具体可先测定餐前血压，之后于餐后75－90分钟内，每15～30 min测1次血压，以最低血压值作为餐后血压。目前临床研究中越来越多的使用动态血压监测判断PPH，可能比传统测压更客观。
一般通过测定餐前血压和餐后75－90分钟内血压（每15～30 min测1次，以最低血压值作为餐后血压），可以达到确诊目的。临床上越来越多的使用动态血压监测判断PPH，比传统测压更客观。
四、餐后低血压的治疗
1. 基础治疗
由于PPH常见于伴有高血压、糖尿病、帕金森病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩和血液透析的老年患者。因此，强化基础疾病的治疗，有利于PPH的改善。若有明确证据是降压药所诱发PPH者，则应在两餐之间服用降压药。如偶尔忘记服药，可在少量进食后补服。高血压患者应用利尿剂餐后血压下降水平明显高于非利尿剂，应选非利尿剂降压药进行治疗。有报道一些患者停用**后PPH症状明显减轻。
2. 饮食疗法　
提倡低碳水化合物饮食、少食多餐。因为高碳水化合物容易诱发PPH。在基础疾病允许的前提下，适当增加钠盐和水分的摄入，以保证充足的血容量。应避免进食时饮酒和血液透析时进食。
3. **与运动　
餐后，在沙发或椅子上多坐一会儿，5～10分钟后再起立活动。如PPH与**性低血压并存，提倡餐后平卧一段时间。某些病人餐后适当散步可通过增加心律和心排血量来维持正常血压，但也有可能骨骼肌等组织需要较多血供，反而加重脑组织缺血，达不到治疗PPH的目的。
4. 药物治疗
尚无临床验证以评价进食后低血压的药物治疗措施。　
**：能拮抗腺苷受体，抑制内脏血管扩张，减少内脏血流量，但仅对基础血压正常的PPH有效。因增加胃酸分泌，消化性溃疡者不宜久用。
阿卡波糖：通过降低餐后高血糖，或许能够减轻餐后血压下降幅度，适于糖尿病、肥胖伴PPH 患者。有报道用阿卡波糖治疗43例老年PPH患者的有效率为62.8 %。
米多君：系α1受体激动剂，通过增加外周血管阻力，促进血液回流，具有升压作用，多用于**性低血压、体质性低血压和症状性低血压。单独用于老年PPH患者的疗效较差。

附：老年高血压伴餐后低血压的诊治流程（引自“老年高血压特点与临床诊治流程专家建议”）

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此消息发自iPhone版诊疗助手

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老年高血压伴餐后低血压的诊治流程

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