[爱爱医14周年庆病例征集]17：胸腔积液（结果已出）

w****0

一般情况：男性，46岁，农民。
主诉：咳嗽1月，伴胸闷、气短1周。
现病史：患者1月前无明显诱因出现干咳，活动后自觉有胸闷、气短，无咳血，无乏力、盗汗、午后低热，自行口服感冒药后症状无缓解，随病情进展，胸闷、气短加重，稍事活动后明显感觉胸闷、气短，自觉左侧胸部胀痛不适，疼痛不明显，在当地医院就诊胸片提示左侧胸腔积液，无腹胀、恶心，无咯血，无声音嘶哑，无心悸、呕血、呕吐，无声音嘶哑，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。无手术、外伤及输血史。有吸烟史20年，每日10-20支。

入院查体：体温36.8°C，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，右肺叩呈清音，左下肺叩诊呈实音，双下肺呼吸音左下肺较右侧明显减弱，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音有力，心律84次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：

凝血提示：PT、APTT在正常值范围。D二聚体  3.6ng/L（正常值 0-1）
心电图提示窦性心律。  心肌酶谱各项检查在正常值范围
ESR 2mm，CRP 15.2（正常值 0-8）

结核抗体阴性  

痰结核杆菌阴性

患者入院后血常规、肝肾功能、胸腔积液检查见下图

目前患者胸腔积液的原因考虑什么？依据？下一步需要进行哪些检查？

a****生

根据楼主提供的信息资料分析如下：
青年女性患者，咳嗽1月，伴胸闷、气短1周。无发热。在当地医院就诊胸片提示左侧胸腔积液。往键，有吸烟史20年，每日10-20支。查体除左侧胸液外，无提示诊断的其它线索。血象不高，但血红蛋白和红细胞增高；血沉不快；CRP偏高；D二聚体升高；胸水常规提示非渗出液。介于渗出与漏出之间可能更符合临床。不能排除特殊病原体感染所致，比如肺炎支原体、病毒性胸膜炎等；血脂、蛋白、肝肾功无明显异常。
综合上述资料，本例可以排除以渗出液见长的结核、细菌感染、真菌感染、肺栓塞；胸液血糖＞3.4，可以排除肺炎旁积液、脓胸、结缔组织病等情况。患者既往无肝脏疾病可以排除肝硬化所致的***性胸水；因无相应基础病可以排除心源性、***性、营养不良性、糖尿病性等疾病。虽然患者比较年轻，但不能恶性胸水的可能。1.有长期吸烟史，需高度怀疑肺癌所致的胸水的可能性。2.原发性胸膜间皮瘤，需注意询问石棉暴露史。3.淋巴瘤不能除外。
总之，本例首先考虑肺炎支原体感染或病毒性胸膜炎；其次恶性胸液不除外。
下一步需查MP-AB,做肺CT或MRI；胸腔镜检查；经皮胸膜活检术；甲功检查排除甲减症。

个人浅见。

s****u

患者胸腔积液的原因首先考虑肺癌，依据如下：
1.患者为中年男性，有长期吸烟史；
2.胸水外观呈血性（如果能排除胸腔穿刺误伤血管）；
3.胸水白细胞>500×10⁶/L，LDH>200U/L，符合渗出液（如果血清也查LDH，胸水与血清LDH比值也能说明问题）；
4.胸水黏蛋白定性(±)，介于渗出液与漏出液之间，倾向于肿瘤（肿瘤引起胸腔积液有多种机制，积液性质可介于渗出液与漏出液之间）。
下一步要做的检查有：
1.胸部CT（最好在胸腔穿刺抽出适量积液后再做，以便发现肺内病灶）；
2.胸水细胞病理学检查；
3.根据胸部CT表现选择适宜方法（支气管镜、经皮肺穿刺）行肺活检。
该患者血常规中血红蛋白浓度升高，而生化检查未提示脱水，用胸部肿瘤似乎又难以解释。不知大家对此有何看法。

w****0

今日跟进病情进展

患者入院后给予放置深静脉穿刺针进行引流，并隔日胸膜腔注入尿激酶20万单位，复查胸部CT如下

w****0

拔除胸腔引流装置，两天后患者出现胸闷、气短，并进行性加剧，
活动后自觉有胸闷、气短尤其明显，并出现夜间不能平卧，伴有发热，体温38.8度，无咳血，无乏力、盗汗、午后低热查体：体温38.5°C，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，端坐呼吸，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，右肺叩呈清音，左肺叩诊呈实音，双下肺呼吸极低，双肺未闻及干湿性啰音。

急查D二聚体  5.2ng/L（正常值 0-1）

患者治疗后一度症状缓解，再次出现胸闷、气短、端坐呼吸考虑什么下一步需要进行哪些检查？（三日后继续跟进病情变化）

s****u

患者治疗后症状一度缓解，撤除胸腔引流装置后再度出现胸闷、气短、端坐呼吸，考虑肺栓塞可能。患者还有红细胞增多症（尚不明确是真性还是继发性），易并发血栓栓塞性疾病，是肺栓塞的危险因素之一。
进一步检查就要做肺CTA。

a****生

患者治疗后症状一度缓解，撤除胸腔引流装置后再度出现胸闷、气短、端坐呼吸，查体见颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，右肺叩呈清音，左肺叩诊呈实音，双下肺呼吸极低，双肺未闻及干湿性啰音。胸部肺部未发现占位性病变，不支持肺癌；诊断肺栓塞有可能，但肺栓塞常伴有胸痛与咯血表现，似不大支持；心包积液，临床有类似表现，但患者无颈静脉充盈，不好解释；气胸可有类似表现，但缺乏客观体征，不予考虑；最后还是考虑胸膜病变引起积液增多所致，比较符合临床，结合早期血性胸水表现，故本例的诊断首先考虑为胸膜间皮瘤可能性较大。需做胸腔镜+活检协助诊断。其次，鉴于患者年龄较年轻，尚需重点排除结核性胸膜炎合并血性积液的可能。可做胸水细胞学及细菌学筛查，必要时抗痨试验性治疗也可。

w****0

复查胸部CT如图所示

a****生

左侧大量积液，肺萎缩？

w****0

CT提示左侧大量胸腔积液，内部密度不均匀，不排除胸腔内出血并形成血凝块可能
急诊行手术探查，开胸后证实为暗红色血液及血凝块共约2000余ml，清楚积血后发现壁层胸膜有两个蚕豆样大小结节，切除结节进行病理检查提示：胸膜间皮瘤
最后诊断为胸膜间皮瘤并出血

查阅资料既往有胸膜间皮瘤累及肋间动脉破裂出血的报道

感谢各位老师参与

x****n

ww2sxy520 发表于 2016-7-23 21:41
CT提示左侧大量胸腔积液，内部密度不均匀，不排除胸腔内出血并形成血凝块可能
急诊行手术探查，开胸后证实 ...

谢谢老师的完整病例报告！

月**胡

很好的病例，学习了！