马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
胃癌术后消化道梗阻的发生率并不高，但也需谨慎处理。
远端胃术后消化道梗阻主要有三种原因：
①胃瘫 ②胃空肠吻合口梗阻 ③近端空肠粘连致上消化道梗阻 全胃切除术后消化道梗阻主要有五种原因：
①联合脾脏切除后近端空肠与脾窝粘连 ②近端空肠粘连致上消化梗阻 ③因放置空肠穿刺营养管致粘连性肠梗阻 ④因吻合器使用不当致上消化道梗阻 ⑤代胃空肠压迫结肠致下消化道梗阻
处理方法：
远端胃术后常见的消化道梗阻：
①胃瘫
胃瘫的诊断要注意以下几点：1、水样胃液、水样胃液、水样胃液（说三遍），含胆汁等消化液的胃减压液绝不是胃瘫，而是消化道梗阻。不仅病因不同，治疗也绝不相同。2、可能反复出现，即使病人在术后一定时间内有过“正常”进食也会出现，个别病人治疗暂时好转后也会再次出现。3、胃瘫的痊愈几乎是“瞬间”的，不存在逐步好转的情况。关于胃瘫的治疗我们会在后续的章节中论述。
②胃空肠吻合口梗阻
可以试行放置鼻肠营养管或再次手术处理。原则上是放置鼻肠营养管是首选治疗方案，但一旦放置失败则建议尽早手术干预。这里有两点需要特别指出：1、胃空肠吻合口狭窄发生率极地，不要轻易相信胃空肠吻合口狭窄，而对吻合口反复扩张，很多时候是动力问题和局部炎性水肿。我们的经验是即使用24mm的管型吻合器也极少出现吻合口狭窄的情况。2、可能存在因吻合不当或吻合口扭曲导致的机械性梗阻，我们曾遇到一例患者反复介入下及胃镜下放置营养管失败，后二次手术发现吻合口远端完全粘连成角完全无法通过，手工复位后症状缓解。 ③近端空肠粘连致消化道梗阻，这种情况多与患者体质有关需要个体化处理，下面分享的病例2即是这种情况。
全胃切除术后常见消化道梗阻：
①联合脾脏切除后近端空肠与脾窝粘连
胃联合脾脏切除术后发生空肠与脾窝粘连致梗阻的几率很大，建议术后尽早采取半卧位减少术后小肠上移致粘连性梗阻机会。另外采取结肠脾曲重建的方法能够有效的减少术后粘连性肠梗阻的机会（下一集详述）。使用足量几丁糖类防粘连药物也是有效的预防方法。
②近端空肠粘连致上消化梗阻
这种肠粘连除使用防粘连药物外，放置鼻肠营养管也是一种重要的预防和治疗方法。但营养管放置后有一点需要特别注意：就是一旦营养管放置后如果出现营养管使空肠出现一定的迂曲，则需要在营养管固定前向外退出10-15cm营养管，以免因营养管过度支撑致近端空肠异常迂曲。此前发生过数例因营养管过度支撑致近端空肠梗阻的情况（此种情况一般能保守治愈，下一章节会有详述！）
病例1： 男性，42岁，全胃切除+D2淋巴结清扫术后5天行上消化道造影显示近端空肠梗阻：
造影后立即（约20-30分钟）行腹部CT平扫提示近端空肠扩张但远端空回肠及结肠可以显影：
考虑到患者为不全性肠梗阻决定行保守治疗，期间排除家属焦虑、患者紧张等各种内部外部因素，梗阻逐渐缓解，患者痊愈出院： 保守治疗11天上消化道造影：
保守治疗15天腹部平片：（此后患者开始逐步停用生长抑素，进食流食、半流食）
保守治疗29天患者出院，出院前每天可进食流食及半流食2500ml左右，出院前腹部平片：
病例2： 男性，39岁，远端胃切除+D2淋巴结清扫术后4天查腹部CT未见明显异常：
术后5天复查上消化道造影提示近端空肠梗阻，造影剂可下降至胃空肠吻合口下方25cm左右：
保守治疗12天无效，近端空肠出现明显扩张，患者持续无排气排便，腹部平片如下：
保守治疗第13天决定行手术探查，术中见近端空肠明显扩张，腹腔广泛粘连，分离恐有损伤肠管的风险，遂行扩张空肠与附近空虚空肠行手工侧侧吻合。 二次术后8天开始排气排便，复查腹部平片，未见有明显梗阻迹象：
二次术后12天复查上消化道造影，显示消化道通畅性良好，患者痊愈出院：
PS:证实为完全性肠梗阻排除胃瘫及其它动力性问题，则没有必要再继续保守治疗下去，术后14天是腹腔粘连的分水岭，争取在此之前进行二次手术，以免陷入被动局面。不同病人会有个体差异，14天也不是个绝对的时间，应灵活把握。一旦超过14天，就不必纠结了，15天和25天、35天、45天、55天都是一样，但和95天绝不相同（术后3月通常粘连会明显减轻，但多数病人等不到这个时候）。
③因放置空肠穿刺营养管致粘连性肠梗阻
穿刺营养管因其创伤小、耐受好、易于放置和拔除，被外科医生所广泛接受。随着应用病例数的增多，出现营养与腹壁固定处空肠扭转，或其它小肠围绕该固定点扭转致肠梗阻。为避免此类并发症发生。空肠与腹壁固定处尽可能进行范围较大的“广泛固定”。
病例3：
男性 68岁 全胃切除+D2淋巴结清扫术+经皮空肠穿刺造瘘术后3天，行腹部CT检查未见积液及梗阻：
术后5天上消化道造影提示近端空肠梗阻：
术后10天复查CT提示近端空肠及十二指肠扩张：
术后11天试行营养管放置通过梗阻部位至远端失败：
开腹探查，见空肠穿刺营养管致空肠扭转成角，拔除穿刺营养管，松解肠粘连，梗阻解除，二次术后2周患者痊愈出院。出院前上消化道造影：
④因吻合器使用不当致上消化道梗阻
这种情况的发生极为罕见。每一次吻合时对于进入吻合器枪身的空肠端一定要用术者食指顶住空肠折叠侧，确保空肠折叠处内侧肠壁没有被夹入吻合器枪身与钉毡之间。必要时在吻合口使用肠钳或环钳进行肠腔内探查确认吻合口通常。我们曾遇到过一例十二指肠闭袢性肠梗阻：从CT片子上看与第三例患者很像，十二指肠水平部有明显扩张，且患者会有黄疸出现，胃管及营养管引流液不含胆汁，事实上就是引起了十二指肠的完全封闭。按照原理来说食管空肠和胃空肠也可能会出现此类情况，操作时一定要明确吻合口的通畅性！ ⑤代胃空肠压迫结肠致下消化道梗阻 此种情况重在预防，如遇代胃空肠系膜较近尽可能走结肠后吻合，以免出现空肠压结肠的情况。万一出现了空肠压结肠的情况，由于结肠扩张梗阻，且多数患者难以在术后14天以内发现并明确，处理起来十分棘手，我们曾遇到一例外院病人，患者在术后19天接受了横结肠离断再吻合术，术后发生结肠吻合口瘘，转来我院再行回肠造瘘后病情才稳定下来。 总之：胃癌术后肠梗阻重在预防，尽可能从不同手术方式发生肠梗阻的具体形式出发。在术中采取一定的防范措施，从手术操作上减少术后肠梗阻的发生率。 另外术后发生肠梗阻一旦决定行二次手术干预，应尽早手术，争取在术后两周之内进行。以免拖至术后两周或两周以上腹腔粘连广泛且严重时进行手术，此时极容易造成腹腔脏器的副损伤。 至于是保守治疗还是二次手术治疗，个人认为根据是否是完全性肠梗阻和患者体质两个方面来考虑最重要。尤其是否是完全性肠梗阻这一点尤为重要，泛影葡胺口服造影后再行CT检查可有效弥补泛影葡胺造影对比度差，容易被消化液稀释和吸收，不便于长时间观察等缺点。甚至是不行造影检查，直接将泛影葡胺稀释至2%（76%一支加700ml水），交由患者口服，根据病情需要，可在口服后半小时、1小时、2小时甚至是十几、二十几个小时后再行CT检查，了解消化道通畅情况。 如果是造影和CT在同一天检查，如无特殊需要，尽可能先造影后CT，先造影后CT，先造影后CT------非常重要，这一点说三遍！坚持做，用不了多久你就会发现真的太有用了！因此会挽救不少病人！
| 
发表于 2016-7-7 20:54
收藏
分享
淘帖
支持