意外胆囊癌再手术规范的要点

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本文摘自《临床外科杂志》2015年第23卷第12期第904-905页

??作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科

?   中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》推荐美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合发布的TNM分期为胆囊癌分期标准，并同时推荐WHO 2010年版的胆囊癌病理分型[1]?。以上胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断。

?我们先来看一患者：男，50岁，因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后病检为“胆囊类癌侵及浆膜层”，原手术医院诊治医生认为类癌属良性病变，无需二次手术。但根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则生物学行为较差（3级）。为准确分型，我们把该院病理切片借到我院，要求我院病理科重新取材病检，并加做免疫组化检查，确定为同为神经内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学行为3级，高度恶性，遂行二次手术。该患者胆囊癌侵及胆囊浆膜层，为T3期，术中13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩大淋巴结清扫。术后患者恢复良好。

?意外胆囊癌的定义为：术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后经病理检查确诊为胆囊癌，又称为隐匿性胆囊癌。从以上病例可以看出，意外胆囊癌规范化手术的基础是准确的病理分期及分型，以及正确的病理诊断及T分期，对意外胆囊癌手术具有指导作用。手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。

?意外胆囊癌多为T1、T2期胆囊癌，对于Tis/T1a期意外胆囊癌，若术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置标本袋内取出者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，无需行二次手术；否则需再次手术处理可能形成的转移灶[2]?。近期研究表明，意外胆囊癌患者切除穿刺孔与未切除者相比，生存率无明显差异。因此，不推荐常规行Trocar 窦道切除[3，4]?。

?根治性手术是意外胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。而临床工作中，往往对意外胆囊癌肝切除范围、淋巴结清扫、肿瘤位于胆囊管时的处理、是否行腹腔镜手术等缺乏规范。

?一、肝切除范围

?Tis/T1a期意外胆囊癌侵及胆囊黏膜固有层，行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%??[2，5，6]?，不需再行肝切除或2次手术。

?T1b期意外胆囊癌侵及胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床的微转移。此期肿瘤肝床微转移距离不超过16?mm[7]?，故需行距胆囊床2?cm以上的肝楔形切除。

?T2期意外胆囊癌侵及胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5?cm，且至少有一个方向范围超过4?cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除术[8]?。

?二、淋巴结清扫范围

?Tis/T1a期意外胆囊癌无需行区域淋巴结清扫。

?T1b期意外胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结，淋巴结转移率?15.7%，?淋巴管浸润率为18%[8]?，故需行淋巴结清扫。T1b期意外胆囊癌有可能出现胰头后上方（13a组）淋巴结转移[9]?。因此，术中常规行13a淋巴结活检，13a淋巴结活检阴性，行肝十二指肠韧带（12组）和肝动脉（8组）淋巴结清扫；13a淋巴结活检阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（12组）、肝动脉（8组）、胰头周围（13组）和腹腔干周围（9组）淋巴结。

?T2期意外胆囊癌淋巴结转移率高达46%，淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50%和10%（P＜0.05）[10]?，差异有统计学意义，故需行淋巴结清扫，术中根据13a淋巴结结果决定是否行扩大淋巴结清扫，扩大清扫范围包括：12组、8组、13组及9组淋巴结。

?三、位于胆囊管的意外胆囊癌的处理

?胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成，且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织、淋巴管及神经纤维构成，胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯至胰头、主动脉旁淋巴组织及肝脏Glission鞘。研究表明，胆囊管癌对周围神经、淋巴结/管、血管的侵犯比例明显高于胆囊底、体部癌，胆囊管癌的3、5年生存率明显低于胆囊底、体部癌[11]?。因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。

?Tis/T1a期意外胆囊管癌行单纯胆囊切除即可达R0切除。T1b期意外胆囊管癌存在肝十二指肠韧带的淋巴管、神经纤维侵犯的可能，且因胆囊管的静脉回流部分由胆囊静脉回流入肝，为达R0切除，此期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫[12]?。淋巴结清扫范围：13a组淋巴结活检阴性者，清扫8组、12组淋巴结；13a组淋巴结活检阳性者，清扫8组、12组、13a组及9组淋巴结。

?T2期意外胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glission系统发生肝内转移，故需行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫[13]?。淋巴结清扫范围依据13a、16组淋巴结活检结果而定。16组淋巴结阳性，视为远处转移，失去根治性切除机会，行姑息治疗。16组淋巴结阴性者，再行13a组淋巴结活检。13a组淋巴结活检阳性者，行8组、12组、13a组及9组淋巴结清扫；13a组淋巴结活检阴性者，清扫8组、12组淋巴结。

?四、意外胆囊癌腹腔镜手术

?目前研究证实，对于Tis/T1a期意外胆囊癌，Tis/T1a期意外胆囊癌手术过程中，若胆囊无破溃、胆囊管切缘阴性，无论是腹腔镜切除或开腹切除，术后5年生存率均达100%[2，5?6]?。

?对于T1b/T2期意外胆囊癌，仍存在较大的争议。研究表明，胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃、胆汁泄漏以及烟囱效应等，均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率[14-16]?。近年来，有T1b/T2期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道，但大多数为回顾性研究，研究标准不统一，证据级别低，其安全性及可行性尚需进一步研究。因此，对于此期意外胆囊癌，腹腔镜手术仅可作为探索性研究，且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行：（1）可取得足够的门静脉旁及主动脉?腔静脉旁淋巴结样本；（2）肝脏、胆管切缘阴性；（3）可在腔镜下行肝总管/胆总管切除及重建；（4）术中可确定病理分期。

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