乳腺磁共振检查共识

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中华放射学杂志，2014，48（9）

乳腺MRI检查共识

中华医学会放射学分会乳腺学组

通信作者：汪登斌，上海交通大学医学院附属新华医院放射科科Email:dbwan98@aliyun.corn

乳腺MRI在高危人群中乳腺癌筛查包括致密性乳腺中乳腺癌的检出[1-4]、良恶性病变鉴别[5-6]、乳腺癌患者术前评估[7-10]、隐匿性乳腺癌(伴腋下淋巴结转移)的诊断[11]、乳腺癌新辅助化疗疗效监测[12]等方面具有重要价值。乳腺MRI能检出乳腺X线摄影、超声及体检等手段无法检出的小乳腺癌和早期乳腺癌。其不足之处在于检查时间较长、需要注射对比剂、对钙化的显示不如乳腺x线摄影、费用较高等。

乳腺动态增强MRI检查在推测微血管密度及对比剂渗透速度方面具有潜在作用，能较客观地反映乳腺肿瘤血供,评估整个乳腺组织的形态学和血液动力学特点，有助于乳腺良、恶性肿瘤的诊断。图像后处理技术,如减影、动态曲线绘制、三维立体重组等均有助于病灶的检出、定位和定性诊断ADC值对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有重要作用。MRI 灌注成像在评价病灶血供及血管生成方面具有一定价值。乳腺MRS是在体、无创地分析体内生化、代谢信息的技术，乳腺癌的胆碱峰显著增高，诊断特异度较高,但敏感度和稳定性还有待提高。

随着乳腺MRI的广泛普及，规范乳腺MRI检查及报告愈发重要。因此，2003年美国放射学院乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)第4版中增加了乳腺 MRI内容,并不断更新[13]。我国乳腺影像学专家借鉴BI-RADS系统并参考文献,结合本国国情，经多次讨论，就乳腺MRI的检查达成以下共识[14-17]。

一、乳腺MRI应用指征[2]

1.评价乳腺x线摄影或超声上的可疑异常,进行病变良、恶性鉴别。

2.判断已知恶性病变的累及范围。

3.监测新辅助化疗疗效。

4.寻找腋淋巴结转移患者的原发病灶。

5.有可疑临床或其他肿瘤复发的影像征象。

6.评估植入假体患者的假体和检出乳腺癌。

7.评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。

8.高危人群乳腺癌筛查。

9.新近诊断的乳腺癌患者对侧乳腺的筛查。

10.引导乳腺病灶活检。

二、乳腺癌高危(易感)人群的定义

美国癌症协会对乳腺癌高危(易感)人群进行如下定义[2]：（1）BRCA基因突变,乳腺癌患病率高达60%一80%,卵巢癌患病率达40%。40岁为高峰发病年龄，需从30岁开始普查。BRCA1突变人群对放射线更敏感。(2)美国癌症协会指南推荐，乳腺癌MRI普查适用于有生之年患乳腺癌的危险性高达20%~25%及以上的人群,包括胸部接受放射治疗者(如Hodgkin病患者)

三、乳腺MRI检查基本技术[18]

(一)磁场和线圈

乳腺MRI必须采用专门的乳腺相控阵线圈。推荐采用高场强(1.5 T及以上)MRI机并行采集技术,可以实现双乳同时成像。

(二)扫描序列和参数

由于设备的硬件和软件条件不同，尚无进行乳腺MRI检查的标准序列。但是在制定扫描序列时，需要满足下列基本要求。

1.检查**及扫描范围:患者取俯卧位,双乳自然下垂，扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区。因横断面能进行双侧乳腺同时成像,为基本**。矢状面有利于Cooper韧带、乳腺导管走行、腋窝淋巴结等的显示。因此，至少需2个**,可取长补短且更准确定位病变,尤其是矢状面和横断面相结合。

2.扫描序列：至少包括：(1)高空间分辨率快速抑脂T1WI动态序列：乳腺动态扫描序列包括平扫及注射含钆对比剂后至少3次扫描,扫描延迟时间以8~10 min为宜。(2)T2WI序列：通常为矢状面扫描，有助于囊肿、导管扩张及含黏液的纤维腺瘤和黏液腺癌的显示。(3)DWI序列：b值的选择有一定的原则,但是设备不同难以统一。通常同时进行低b值和高b值扫描，b=0作为低b值，b≥500 s/mm2为高b值。采用较高b值(如b=l 000 s/mm2)时，图像质量(空间分辨率、信噪比等)明显下降，但此时获得图像受血流灌注影响较小，能较好地反应水分子的布朗运动真实情况；采用较低b值时，图像受血流等因素影响较大，但是信噪比、空间分辨率及对比度较b值高时为佳。

3.分辨率：为了进行病变的形态学评估，需要获得高空间分辨率图像，避免部分溶剂效应。扫描层厚应≤3.0mm，层面内的空间分辨率应<1.5mm。为了评估动态增强特性，单次扫描时间应≤2min。

4.增强扫描和对比剂：除了只进行假体植入物的评估外，乳腺MRI检查（包括有假体，但需评价乳腺中是否存在病变是）均需要进行增强扫描。静脉团注对比剂0.1~0.2 mmol/kg，在增强后的前5min内至少连续采集3次，并注意保持扫描参数的一致性，以便在图像工作站上获得病变的时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）。

5.脂肪抑制：增强扫描时为了获得脂肪和凸显背景组织更好的对比，通常采用T1WI脂肪抑制序列。既可以在扫描时采用脂肪抑制技术降低脂肪信号，也可以扫描后采用剪影技术消除脂肪信号。

（三）图像后处理及分析

1.ADC值：扫描结束后，在专用工作站上使用后处理软件测量病灶的ADC值。具体方法：在DWI图像上，手动寻找病灶的最大层面，取病灶信号均匀处作为ROI，测量病灶的ADC值。≥3个像素。值得注意的是，若肿块较大，由于肿瘤的异质性，其内ADC值不尽相同，需以较低者为判断标准，操作时应多选ROI区域测定，可以参照动态增强的图像。

2.信号强化率（Signal enhancement ratio, E）：E=(Sic - SI)/SI×100%，其中，SI、Sic分别为增强前、后的信号强度值。E1、E2、E3……E7分别表示增强后每个期相采集相对应的信号强化率，其数据是由在工作站通过对TIC进行取点自动获得。选择强化约3min的信号强化率作为早期强化率。早期强化率是诊断恶性病变的主要征象之一。

3.TIC：扫描结束后，在工作站上使用软件绘制病灶的TIC。具体方法：在动态增强图像上，手动寻找病灶的最大层面，选择病灶强化最显著的区域为ROI。ROI应小于病灶强化范围，并避开出血、坏死区，以便选择实质性显著强化区域。图像可行伪彩色编码，根据强化程度产生伪彩图像，一般而言，强化最显著的部分呈现红色。将TIC分为3型[6]：（1）I型：流入性，在观察时间内信号强度持续上升，90%以上几率是良性病变；（2）II型：平台型，早期快速增强，50~70%几率为恶性病变；（3）III型：流出型，早期快速明显强化，达到峰值后信号迅速降低，90%以上几率为恶性病变。

4.图像剪影和三位重组：使用工作站上的软件将增强后的图像（通常采用增强第3回合的图像）减去增强欠的图像，获得剪影后的图像，然后进行三维重组。由于无明显强化结构的影像均被减去，便可获得显示富血供病灶的三维图像及周围血管影像，提高了显示病灶的对比度。也可直接进行三维重组，由于病灶及血管显著强化，一般均能得到很好显示。在图像呈现方面，可选择不同角度旋转以展现最佳效果，亦可采用伪彩色显示。

5.注意事项：在病例分析中，需密切结合病史，同时认真分析图像中病灶形态学特征，辅以血液动力学曲线，做出判断。另外MRI敏感度高，在图像上找到1处病灶时，需继续寻找下个病灶，当患者一侧病灶已明确，需仔细观察对侧是否存在病灶，这样才能提高多灶性、多中心性病灶的检出[8]。希望在条件允许的情况下，我国大型综合性医疗机构或有关专科医院能开展MRI引导下乳腺病灶的活检，这样才能把MRI在乳腺疾病检出和你方面的优势真正凸现出来。

四、MRI引导下穿刺定位及活检[19]

部分病灶只能在MRI上显示，而其他手段无法显示，若病灶为可疑恶性时，需行MRI引导下病灶定位和活检。MRI引导下穿刺定位及活检能明显提高早期乳腺癌的检出率，改善患者预后。完整的乳腺MRI检查还应包括能进行MRI引导下乳腺可疑恶性病变的定位及放置钩丝，以引导外科医师进行手术。MRI引导下穿刺定位及活检成功率达93%~100%，病灶手术后诊断为癌者高达93%~73%[19]。但是，检查时间长、费用高。所使用定位、活检装置及器材均为非磁性，切记不能将磁性金属及其他均有磁性的器具带到MRI扫描机房，否则将造成设备受损、人员受伤等严重后果。相关人员必须严格掌握应用指征和安全知识。

1.适应证：一般适用于只在MRI上显示，且BI-RADS 分类为4类以上的病灶。

2.操作过程：（1）将单侧乳腺置于专用乳腺线圈内。（2）压迫乳腺至合适的程度，仅允许对乳腺进行适度挤压，过强的挤压会影响病变的强化，并改变乳腺的正常解剖结构。（3）采集图像以确保压迫格栅上的方格及定位标志均在成像范围内，确保乳腺的位置合适。（4）注射对比剂后，再次扫描获得病灶图像。（5）通过肿块对应的压格栅上的方格，采用碘酒等消毒皮肤，并进行局部麻醉，若为活检而不仅仅进行定位后放置定位钩丝，则通常还需在皮肤表面切口。（6）如使用穿刺活检软件，会提示穿刺针从哪个方格进；如无软件，可将1颗维生素E胶囊放置于对应病变或紧邻的方格，然后行增强扫描，依靠病变与维生素E胶囊的关系可以比较准确找到病变位置。（7）通过穿刺针导向装置确定进针深度后，在进行扫描观察是否需要调整。（8）根据病变位置放置定位导丝。若为活检，即可行发射活检枪（针），进行病灶旋切等活检。一般取标本10余条。取材及放置定位标记后，再次行MRI扫描，以确定定位标记位于活检区内。（9）活检标本常规固定，并送病理科进行检查。

3.注意事项：（1）扫描时患者处于俯卧位，应用乳腺表面线圈来减少序列采集过程中患者的呼吸运动伪影。（2）MRI检查尽可能在月经周期的7~14天进行。（3）在静脉注入钆对比剂的前后采集图像，经过剪影处理能够很好地显示增强区域。乳腺MRI敏感度高，但特异性中等，部分良、恶性病变表现存在重叠，包括纤维囊性改变、纤维腺瘤、乳腺炎、放射状瘢痕、原位小叶癌和不典型增生等。另外，由于所处的月经周期阶段不同，正常的乳腺组织也可出现强化。（4）MRI定位下活检推荐在1.5T及以上的MRI设备引导下进行，采样设备的安置和样本的回收都必须位于MRI机房外。0.2~0.5T低场的开放式MRI设备对于影像诊断效果较差，利用此设备在整个过程中，可实时监测穿刺针的进入和放置，并减少伪影的形成。（5）MRI定位下活检采用的是同轴技术，相应的穿刺针均需采用可以再磁场中使用的非磁性材料。（6）采用由网格压迫器械、成像线圈和导向设备组成立体定位导向系统，将乳腺固定在合适的位置。通常是采用侧位穿刺进入的方式，也可通过中间部位水平穿刺进入。（7）在对比剂流出之前，能使病灶显示的时间只有约45min，必须抓紧时间进行操作。（8）确保得到了足够的样本量。（9）严格掌握适应证。只有在乳腺X线摄影和超声下不能发现的可疑恶性病变，才建议行MRI引导下乳腺病灶活检，否则采用超声或X线摄影定位。

工作组成员：第二军医大学附属长征医院放射科（刘士远）;中国医学科学院肿瘤医院放射科（周纯武、李静）；辽宁省肿瘤医院放射科（罗娅红）；复旦大学附属肿瘤医院放射科（彭卫军、顾雅佳）；西安交通大学医学院第一附属医院影像中心（杜红文）；上海交通大学附属第一人民医院放射科（何之彦）；北京大学人民医院放射科（霍天龙）；北京肿瘤医院放射科（李洁）；青岛大学医学院附属医院放射科（林青）；天津肿瘤医院放射科（刘佩芳）；东南大学附属中大医院放射科（刘万花）；北京大学第一医院放射科（秦乃姗）；上海交通大学医学院附属新华医院放射科（汪登斌）；华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科（杨帆）；四川大学华西医院放射科（余建群）；中国医科大学附属盛京医院放射科（张伟）

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