《爱爱医14周年庆-病例征集》3：阑尾炎与结石鉴别

医***情

1.临床资料：

一般情况：患者，男，54岁。

主诉：右下腹放射疼痛3天。

现病史：患者3天前无明显诱因脐周疼痛伴右下腹痛痛，疼痛难忍，伴恶心呕吐，到县医院彩超检查示：右输尿管结石伴右肾轻度积水，给予解痉止疼等治疗（具体不详）后好转回家，第二天再次疼痛，3天来我院就诊，彩超示：右输尿管结石伴右肾积水，右下腹痛痛明显，麦氏点压痛，持续剧烈，伴恶心呕吐，T：38.6，建议入院治疗门诊以：“右输尿管结石伴右肾积水 急性阑尾炎？”收入院。

体检：T38.6℃

         腹软，脐中线右侧肋缘下方按压疼痛；右下腹麦氏点压痛明显，伴有反跳痛，未触及包块，扣鼓音，移动性浊音阴性，其他未见异常。

辅助检查：血常规：WBC:16.69×10^9/L   Hb:124g/L 。

初步诊断：1.右输尿管结石伴右肾积水 2.急性阑尾炎

2.讨论问题：

根据以上提供的信息，请讨论以下问题：

（1）应该给什么治疗最好？

（2）治疗我们有没有违背原则？

（3）这样的病人应该怎样鉴别？

a****g

先给予抗生素、解除输尿管梗阻（腔内或体外碎石），并视治疗情况决定是否手术。输尿管结石与急性阑尾炎疼痛部位、性质、血尿常规、B超结果均不同，可明确诊断。楼主处理没有违犯原则。

z****0

注意怀疑是否有右侧输尿管下段结石，接近阑尾区，看起来象阑尾炎。

一*堂

根据体温升高，血象异常，结合临床症状，应是阑尾炎无疑。因结石不会体温升高，血象不会异常。对没有明确诊断的病人，不应给予解痉止痛。以免掩盖病情的恶化。阑尾炎本人用中药治疗。同时配合抗生素治疗。结石的疼痛比阑尾炎的疼痛剧烈些，而且会发胀，满腹痛痛。没有体温升高。血象正常。相反，阑尾炎，以脐周疼痛，转移右下腹痛痛，局部压疼，体温升高，血象异常，为特点。

医***情

aishenzhong 发表于 2016-7-2 10:16
先给予抗生素、解除输尿管梗阻（腔内或体外碎石），并视治疗情况决定是否手术。输尿管结石与急性阑尾炎疼痛 ...

病人来的时候已经3天了，如果错过了时机怕阑尾会化脓穿孔，

医***情

zch03510 发表于 2016-7-2 10:28
注意怀疑是否有右侧输尿管下段结石，接近阑尾区，看起来象阑尾炎。

我也是担心手术后，病人如果还疼痛，怎么办？

医***情

一草堂 发表于 2016-7-2 15:53
根据体温升高，血象异常，结合临床症状，应是阑尾炎无疑。因结石不会体温升高，血象不会异常。对没有明确诊 ...

有时候结石病人血象也会升高，但不会这么高，最多11、12左右；严重的结石病人都不排气不排便，还有和肠梗阻鉴别,真是麻烦

c****3

我个人的意见，这个白血球明显升高，包括典型的转移性右下腹痛，有指正，或者先应用抗生素治疗看看，

k****1

查清积水原因，彻底查输尿管，上述情况重点查中段和下段。一般输尿管中下段结石**肠蠕动，短暂性肠梗阻，结石治愈后胃肠道**症状就消失了，急性输尿管结石**输尿管发炎也可以出现血象高，此病例结石待排除，也是最应该处理的

k****1

cyq15333 发表于 2016-7-3 21:41
我个人的意见，这个白血球明显升高，包括典型的转移性右下腹痛，有指正，或者先应用抗生素治疗看看，

右输尿管结石也会出现转移右下腹痛，上述症状，如果无肾积水，阑尾炎是主要考虑对象，也不排除二者同时存在。

k****1

尿常规检查做了吗？建议查尿常规

a****生

关于本例诊断思考：
根据楼主提供的信息资料，本例诊断梗阻性肾病合并尿路感染、右侧输尿管结石和肾积水成立，急性阑尾炎可能，需进一步排除。
正确的诊断，才能有效的指导下一步的治疗。
右侧输尿管结石合并感染时与成人早期急性阑尾炎有时不易区分，但前者为突发***痛，开始即位于右侧腹部，发作时病人躁动不安，伴有胃肠道症状。症状虽重但右下腹部体征轻微，仅有触痛而无腹肌紧张及反跳痛，但腰部叩击痛明显。尿镜检有大量红细胞，甚至有肉眼血尿。本例的临床病程符合右侧输尿管结石合并感染特点。至于腹部体征的轻重与继发感染的程度有一定的关系。如果感染程度重，造成局部炎性渗出增多影响腹膜时，可有本例类似表现，所以，不能单凭体征去诊断急性阑尾炎。临床上需进一步加以分析与鉴别。
个人浅见，欢迎拍砖。

k****1

anne医生 发表于 2016-7-4 07:04
关于本例诊断思考：
根据楼主提供的信息资料，本例诊断梗阻性肾病合并尿路感染、右侧输尿管结石和肾积水成 ...

分析的太好了，我发现有的输尿管结石急性疼痛期，查体肾区明显叩痛或者触痛。有时有的患者疼痛的焦虑不安，下腹部压疼，也会有反跳痛，不知道是患者不知如何描述还是本身会真有反跳痛，但是细查一般这个疼痛是沿着压输尿管走形的，**到胃肠道，才出现恶心呕吐如结石移行到下段患者会出现下坠，并伴有放射会**或者大腿部疼痛。再有就是尿常规潜血，这些还是可以和阑尾炎鉴别的。

医***情

cyq15333 发表于 2016-7-3 21:41
我个人的意见，这个白血球明显升高，包括典型的转移性右下腹痛，有指正，或者先应用抗生素治疗看看，

病人现在是3天了，主刀医生不会建议保守治疗的，只会建议手术，不然化脓穿孔的阑尾很麻烦的；
如果是1天 或者4天，保守治疗也就没问题了，
我现在纠结的是病人可不可以手术，应不应该手术？
如果做了还不好，或者如果不做还不好？

y***l

这病历很有临床意义，建议还是感染治疗，必要时手术治疗。

k****1

医世为了情 发表于 2016-7-4 09:30
病人现在是3天了，主刀医生不会建议保守治疗的，只会建议手术，不然化脓穿孔的阑尾很麻烦的；
如果是1天 ...

超声有提示吗？如果只考虑阑尾炎就进行手术，术后输尿管发病也是不可忽视，结石阵发性突发疼痛时，对术后愈合不利。主任不考虑结石吗？

y****0

医世为了情 发表于 2016-7-4 09:30
病人现在是3天了，主刀医生不会建议保守治疗的，只会建议手术，不然化脓穿孔的阑尾很麻烦的；
如果是1天 ...

12楼anne医生分析的很中肯，我们临床上对疾病的诊断尽量用一元论，这个患者输尿管结石的诊断明确，故首先考虑是泌尿系结石合并感染，阑尾炎待排？
可以拍CT片查看一下阑尾的情况，这个患者还是保守治疗为好，以免术后引起异议。

医***情

我是管床医生，我其实主张保守治疗，一想到手术后续疼痛的问题，我头有点大；主任和院长主张以阑尾炎为主，不要错过时机。
      当天病人住院后，上午先进性了体外碎石，输液抗生素治疗，病人一直疼痛，中午加重了，给予解痉止痛（输了高乌甲素、肌注了***）下午缓解。
     下午主任和院长再次查房，麦氏点压痛，还是以阑尾炎为主，建议手术，我又和碎石科联系，看看能不能再碎一次，碎石后碎石科医生说：石头都碎开了，输尿管有水肿，注意观察病情（这继续两次碎，我也担心输尿管了，是不是有点违背呢？）。
    病人的意见是同意手术，家属的意见是毕竟是手术，怕伤了身体。
    最后下午5点了，还是手术了（这如果没有彩超的指症，手术是不是有点违背呢？）。

医***情

术后第一天、 第二天病情基本平稳，第二天已排气，诉伤口疼痛，有发热（最高38度多），给予抗生素，降温等对症治疗。第三天病人反应体温为什么还是高，换药伤口无红肿，复查了血常规和CRP。
   看了结果我加大抗生素计量

y****h

这病历很有临床意义 {MOD}

a****生

医世为了情 发表于 2016-7-4 21:30
术后第一天、 第二天病情基本平稳，第二天已排气，诉伤口疼痛，有发热（最高38度多），给予抗生素，降温等 ...

患者术后第二天，虽然CRP较高，体温在38°C左右，可能与手术有关，不排除手术因素出现的CRP升高和术后吸收热，复查血象并不很高，不知道本例术后诊断是什么，猜测加大抗生素剂量与术后诊断有关，可能与术后检查指标关系不大。

个人浅见。

医***情

   病历到此已接近尾声了，复查了彩超后，病人状态很好，未诉疼痛，强烈要求出院了   现在的病人很难伺候，说让他多观察两天，拆完线再走，说走就走，签字画押都当儿戏，最终出院了，
   有时候我们看病，很迷茫，到底应该从重治疗呢？还是从轻治疗呢？应该经验为主入手，还是检查为主入手？
   现在医患关系闹得，回避疾病，病人反而是说病太难治了，我们却为保护了自己而兴庆；冒险尝试成功了是本应如此，失败了呢，那只能连累了自己。
  

z****0

看样子术后诊断应该是急性阑尾炎。

医***情

      感谢爱爱医的同仁们和我一起讨论次病历，病理结果回来了，拨开云雾见晴天的感觉，这些天我和大家一样，对于病人的病情很纠结，其实我们的目标都是一样，病人更快的好起来。

k****1

医世为了情 发表于 2016-7-4 11:41
我是管床医生，我其实主张保守治疗，一想到手术后续疼痛的问题，我头有点大；主任和院长主张以阑尾炎为主， ...

既然体外碎石了，想知道结石具体部位，能不能上图输尿管结石的精确位置和结石大小？

医***情

是这三张图片吗？病人今天来了，没事，复查血常规正常，CRP高一点。

a****生

感谢老师总结病例。

恒**生

原来是合并阑尾炎