耐药环境下经验性抗感染治疗，抗生素药物、剂量如何选择？

k****1

从青霉素应用开始，临床即步入抗生素时代。抗生素在发挥其抗感染疗效的同时也带了其独特的问题——耐药，如今情况已十分严重。当前耐药背景下，不要企图用某一种抗生素或某种药物的联合去覆盖所有的细菌，这个时代已彻底过去，必须回到非常理想的临床思维中来。关于如何握把经验性抗感染治疗原则，今天着重谈以下两点。

一、正确评估病原体及耐药性，以选择合适的药物及治疗方案

在经验性抗感染治疗中，我们需要努力培养两种能力：① 评估病原体的能力，在经验性治疗中努力做到有的放矢；② 评估病原体耐药性的能力，努力在耐药背景下做到“到位不越位”，参考病情严重性做出临床决策。

1、了解不同感染部位的病原体流行病学特征。如肠球菌感染，首先想到有无泌尿系或导管相关感染，这就是由病原体的流行病学直接展开的联想。对于个体化治疗方案的制定，单纯了解病原体的流行病学特征是不够的，需要建立在流行病学基础上的个体化评估。

2、以社区获得性肺炎为例做个体化评估

① 青壮年社区获得性肺炎患者，经验性给予阿莫西林加克拉维酸青霉素或者是左氧氟沙星。因为其主要的病原体是肺炎链球菌、非典型病原体，不需要关注其他致病菌。

② 老年社区获得性肺炎患者中，不仅要关注肺炎克雷伯杆菌的风险，还需要关注有无脑血管疾病引发的误吸风险，关注口腔卫生情况差、破溃情况所致的厌氧菌感染。

因此，抗菌药物的选择应在明确病原体的基础上，遵循抗菌谱合适、穿透性良好、耐药性不高、安全符合费用效益的原则。

如何评估？如何选择合适的药物及治疗方案？

1、耐药风险如何评估？

同一病原体在同一部位由于耐药性的不同，会使得临床医生选择出不同的抗菌药物。对于革兰氏阴性菌感染，耐药风险分层大致可分为：

①   年轻无基础疾病者，过去3个月内无抗生素暴露史超过2周，多重耐药风险低；
② 年龄大有基础疾病，在过去3个月内有抗生素暴露史超过2周，特别是二、三代头孢菌素和喹诺酮类药物的先期暴露；

③  医院获得感染，尤其是气道开放等侵袭性操作。

2、经验性治疗，是基于病情严重性还是对病原体和耐药的判断？

众所周知，阳性菌、阴性菌、耐药菌、敏感菌均可导致严重感染，而病情本身会影响治疗方案的选择。所以，基于病原体及其耐药性的判断所展开的经验性治疗才是最正确的，例如肾移植患者肺部感染，在我科以复方新诺明加更昔洛韦方案；如社区获得性肺炎，呈快速多肺叶、多肺段进展，同时肺外受累明显，呼吸科医生首先想到的是军团菌肺炎，可以选择大环内酯类或喹诺酮类。

3、抗生素治疗的剂量如何才能充分抗感染治疗？

剂量的问题需要考虑很多因素，如宿主发生何种病理生理改变，使药代动力学在此患者情况下不适用？病原微生物对此种药物的敏感性如何？分布容积发生改变、蛋白结合率的改变、增加的肾脏清除、细菌的MIC等。特别是对于经反复抗生素治疗或治疗失败者。下面以病例为例为大家介绍。

病史及诊治过程：80多岁老年烫伤患者，有基础病且长期吸烟，于当地烧伤医院进行治疗时出现发热、咳嗽、咳痰、无力，后转入上级医院的心内科抗炎、抗心衰、降压等治疗1周仍未控制病情，遂转到ICU后以头孢哌酮他唑巴坦及万古霉素0.5bid进行抗感染治疗。病情好转又回心内科治疗，予以亚胺培南0.5bid及莫西沙星0.4Qd，患者再次发热38℃、病情加重转回ICU并插管上机，ICU予以美罗培南1.0bid和氟康唑0.4Qd，4天后转入我院ICU，我院ICU只保留美罗培南1.0bid继续治疗，6天后病情平稳脱机，转入我科治疗。继续应用数天美罗培南后考虑予以抗生素降级至哌拉西林他唑巴坦4.5Q8充分治疗，几天后再次发热39℃、气喘加重、咳黄痰、痰量大，临床考虑出现感染。经过检查及调整治疗方案，患者痊愈出院。

专家解析：此患者有过先期抗生素暴露，考虑先期抗生素天然耐药及筛选出的耐药病原体导致了本次感染。可见HAP细菌学演变是抗生素选择压力的体现。抗生素的先期应用决定了细菌耐药演变，同时也决定了进一步的治疗方向。

1、对于此病人，革兰氏阳性球菌的感染要评估有无屏障的破坏。由于烫伤已痊愈，暂不考虑其致病性，但其气管切开就会导致感染MRSA的机会明显增加，所以在治疗时我们要选择针对革兰氏阳性球菌的利奈唑胺。

2、考虑其碳青霉烯类药物反复暴露，且反复入住ICU、反复插管上机，其感染耐碳青霉烯绿脓杆菌及耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的机会明显增加，流行病学上首先考虑耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，而实际上二者均不可忽视。针对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的药物选择，当MIC＜8时，理论上增加剂量、给药时间，碳青霉烯类药物仍可能有效，但此情况较少见。不同的MIC，应使用不同剂量的替加环素，即便是敏感的。由于开始不确定是否存在绿脓感染，所以选择联合用药，问题回到联合何种药物？国外的文献建议，对于绿脓应联合阿米卡星，而我个人更倾向联合喹诺酮。因为喹诺酮穿透性良好，而且其药代动力学呈线性，增加剂量时血药浓度增加快，所以联合了环丙沙星400mgQ12，最终患者痊愈出院。

在耐药的大背景下，经验性抗感染治疗要考虑个体化治疗，这就需要具备评估病原体及其耐药性的能力，关注抗生素暴露史，个体化治疗剂量应充分。控制耐药还要强调医院感染控制措施的到位，这需要每个人长期的努力。

迟*鲁

在耐药菌越来越多的当下，不要在抗生素一个圈子里找出路，应当拓展抗感染思路，比如通过内分泌调节和充分休息等方法来提高人体免疫功能对抗感染。