1例老年男性糖尿病患者血糖控制不佳，如何调整治疗方案！

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【一般情况】性别：男  年龄：70  职业：城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿7年，加重伴肢体末端麻木半个月
【现病史】患者7年前出现口干，饮水增加，尿量增多，逐渐加重。在当地医院检查，空腹血糖18mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予胰岛素降糖治疗后症状缓解。血糖波动于10.0mmol/L左右。病程中无性格改变情绪激动，无心悸，无呼吸困难，无盗汗多汗，无体重下降。半个月前患者自觉口烦加重，时常有饥饿感，同时渐觉四肢末端不适感，继之麻木，以右侧手足末端明显。今日晨起就诊于本市第三人民医院，测血糖18.8mmol/L，尿常规显示尿糖（3+），酮体（—），头CT：多发性腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。遂转来我院治疗。病程中偶有头晕、头痛，视物旋转，伴恶心，无呕吐。无意识障碍，无肢体瘫痪，无肢体抽搐，无尿便失禁。无胸痛，无腹痛，腹泻。无双下肢水肿。饮食欠佳，夜间睡眠较少，自诉只能睡2-3小时，尿便正常。
【既往史】发现血压增高5年，最高血压达200/120mmHg，平时未坚持应用降压药，血压一直控制不良，未监測血压。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，扶入病房，查体合作，问答合理。血压130/80mmHg。咽赤，扁桃体不大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，两肺可闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，四肢末端痛觉减退，呈“手套、袜套”样改变。四肢肌力Ⅴ级，双侧巴彬斯基征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律，大致正常。
X线胸片: 双肺纹理增强，心影轻度增大。
腹部B超：脂肪肝；胆囊息肉；左肾囊肿。
空腹血糖15.6mmol/l。血脂：总胆固醇 6.59mmol/L，甘油三酯 1.92mmol/L。糖化血红蛋白15.0％。肝功能，肾功能、离子正常。


【初步诊断】
1.2型糖尿病 并周围神经病变
2.腔隙性脑梗塞
3.高血压病3级 极高危           
4.高脂血症
5.脂肪肝
6.胆囊息肉
7.左肾囊肿
8.前列腺增大
           
【目前治疗】
胰岛素（常秀林）15u，每晚皮下注射。
口服二甲双胍500mg，日三次餐中口服。
维生素B1、甲钴胺，硝苯地平控释片、替米沙坦，倍他乐克，血栓通及胰激肽原酶肠溶片，阿司匹林肠溶片，辛伐他汀，倍他司汀，醒脑静，坦索罗辛，甜梦口服液。


【血糖监测】
入院后第二天测空腹血糖15.9mmol/l，餐后：22.3mmol/l。加口服阿卡波糖。
入院后第三天测空腹血糖12.0mmol/l，餐后：23.2mmol/L，调整胰岛素用量18u。
入院后第四天测空腹血糖11.4mmol/L，l
入院后第五天测空腹血糖16.1mmol/L，加格列吡嗪控释片每日晨餐前一次5mg口服。
入院后第六天测空腹血糖13.8mmol/L
入院后第七天测空腹血糖13.1mmol/L
入院后第八天测空腹血糖13.2mmol/L
入院后第九天测空腹血糖8.1mmol/L
入院后第十天测空腹血糖9.6mmol/L
入院后第十一天空腹血糖10.0mmol/L，查体：BP130/70mmHg。

【讨论】
1.这个患者HbA1c15.0%，空腹血糖在15mmol/L水平，餐后血糖在20mmol/L以上水平，起始治疗只有长效胰岛素（长秀霖）15U，每晚皮下注射一次，+二甲双胍+阿卡波糖+比格列嗪。请评价本病例的治疗方案！
2.改预混胰岛素（类似物）日二次注射？加胰岛素增敏剂？或者离开胰岛素途径，加DPP-Ⅳ抑制剂，比如西格列汀，每日费用10元，已经可以普及使用！请给出您的治疗方案！

a****g

长效胰岛素量不足，所以空腹血糖高，餐后高可三餐前用短效胰岛素

羽**仙

患者入院，高糖毒性，首先复查酮体，无酮症后胰岛素泵强化降糖，根据胰岛素泵剂量，选择合适的胰岛素，可配合二甲双胍缓释片一起降糖。

秋*

我抛砖引玉来了。病人是7年前就用胰岛素吗？我们看到第9 天空腹血糖明显更低点，这会是什么原因呢？说明饮食没控制好还是运动更多呢。病人长效胰岛素治疗后，空腹血糖下降，餐后不得而知，但从前两天餐后血糖判断应该不会下降多少，这么高的餐后血糖，估计三种降糖药联用怕也难控制，所以，我觉得需要胰岛素治疗，或使用3短1长方案，或试用预混胰岛素。

w****2

根据病史，患者血糖控制差，结合口服及胰岛素控制仍不佳。个人拙见三短一长胰岛素治疗。根据患者体重算出全天所需胰岛素总量，然后三餐前注射。我喜欢用诺和锐或诺和锐30，这个胰岛素漏打都可以补上，而且打了就可以吃饭，很方便。建议检测七次血糖，根据血糖，调胰岛素。