室性心律失常专家共识解读——明确病因，合理治疗

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来源：中国医学***报

中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊

近日，欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会（EHRA/HRS/APHRS）联合发布了“室性心律失常专家共识”（以下简称共识）。从内容上看，共识从几种室性心律失常入手，单刀直入地给出诊治建议，更加实用和贴近临床；从写作方法上看，共识有推荐类别和证据级别，完全按照指南方法写作。共识内容丰富，有许多值得学习的具体诊治原则。但总体思路如何完整把握？本文简要对共识进行整体解读。

一、重视基础心脏病

共识对各种室性心律失常都给出了诊治流程图，流程均首先确定是否存在器质性心脏病。共识中少数ⅠA类推荐之一提到，“心血管事件的危险常常是基础心脏病而非心律失常所致，因此推荐对基础心脏病和危险因素进行最佳治疗。”即使对非持续性室性心动过速（室速），也是以治疗基础心脏病为主而不是治疗心律失常本身。基于此，共识以流程图和表格的形式给出了基础心脏病检查方法，并在每一章节具体论述了每种诊断方法的意义和做法。其中特别强调了超声心动图和磁共振成像的地位，后者可以找到器质性心脏病或心肌瘢痕的证据，并可评价心功能。

在心律失常与基础疾病的某些关系方面，共识也给出了一些看法。例如室性早搏（室早）是否引起心肌病，在列举不同数据后，共识指出现在还很难确定二者的因果关系，毕竟大多数频发室早的患者并不发展为心肌病。另外，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并持续性单形性室速，共识指出如果怀疑有心肌缺血，一定要进行检查，必要时行冠状动脉造影。但这种患者往往有固定的心肌瘢痕，为陈旧性心肌梗死所致，暂时的心肌缺血作为单一因素引起单形性室速很少见。因此，不能寄希望用改善心肌缺血来防止持续性单形性室速，还必须针对心律失常本身进行治疗。

二、关于心律失常的特殊检查

除了有关器质性心脏病的检查，共识还详细描述了不同室性心律失常的特殊检查，据此可对患者进行全面综合的评价，为治疗提供基础。

心电图和动态心电图检查必不可少，但要根据患者不同图形特征寻找线索：短于300ms的室早联律间期要注意短QT综合征；对于短阵室速患者应鉴别有无遗传性心律失常；对发作不得不立刻终止者，应在离发作最近时间行长程12导联心电图检查，以找到心律失常的可能机制（例如长QT综合征），并捕捉可诱发多形性室速的早搏图形，为以后可能进行的射频消融作准备；对单形性室速要根据图形对起源部位进行判断；注意J波异常和QT间期，特别是早搏后的变化（间歇依赖）或立位心电图等。如果室早症状与活动有关，运动试验可判断是否促发室早或更严重的心律失常，例如儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）。

电生理检查在室性心律失常中的地位一直十分重要，有持续性心悸症状诊断不明、尤其是在有心肌瘢痕证据的患者、冠心病合并非持续性室速、中度心功能下降、持续宽QRS心动过速诊断不明，共识均建议行电生理检查。虽然其对结果的预测价值还有局限性，但若诱发出持续性单形性室速，预后意义还是很明显的。对有晕厥的先天性心脏病患者，建议根据患者病情进行危险分层，对极高危、高危和部分中危患者行电生理检查。对需要手术治疗的先天性心脏病患者，建议由有经验的医师进行术前和术中电生理检查。

多形性室速患者有时可考虑药物试验，例如静注钠离子通道阻滞剂可揭示Brugada综合征、肾上腺素可显露1型和2型长QT综合征、异丙肾上腺素可以在CPVT家族筛查运动试验呈阴性时使用、腺苷可在平时心电图不明显时揭示预激图形等。

三、基于不同目标治疗非持续性室性心律失常

对于非器质性心脏病患者，室早或短阵室速是良性的。共识甚至将没有症状的这类患者的心律失常考虑为“正常变异”，不需要治疗。若症状无法耐受，虽然可用β受体阻滞剂或钙拮抗剂，但其消除室早的能力有限。

对器质性心脏病患者，这方面的证据很强。共识ⅠA类推荐建议对所有心肌梗死生存者和其他左室功能下降合并非持续性室性心律失常患者给予β受体阻滞剂。即使心律失常有症状，也可以用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂起始治疗。仍不能控制症状者，才考虑抗心律失常药物。共识指出，膜抑制剂除盐酸胺碘酮外，有可能升高死亡率，使用时一定要谨慎。射频消融也可用于改善症状，对室早负荷＞10000/24h、合并症状、心功能下降、无法用其他原因解释者可能有益。共识把射频消融限于症状十分明显、室早非常多且其他治疗效果不好者。

因此，治疗非持续性室性心律失常，一是以基础心脏病为主，二是缓解症状，药物治疗中β受体阻滞剂是治疗的基础。

四、埋藏式心律转复除颤器：底气十足

共识几乎所有章节都根据以往证据给出了应用埋藏式心律转复除颤器（ICD）的适应证，其中对器质性心脏病伴持续性单形性室速应该置入ICD是本共识的第3个ⅠA类推荐。在先天性心脏病章节，共识也建议对恶性心律失常患者置入ICD。

共识指出，无论是正确还是不正确的ICD放电，都与死亡率升高有关，并降低患者的生活质量。因此共识对ICD一级预防的建议提倡，在室速或心室颤动（室颤）风暴中应程控ICD以减少不当放电，并尽量利用抗心动过速起搏（ATP）法治疗（Ⅱa，A）。

五、射频消融：态度积极

射频消融在室性心律失常中的应用不像ICD那样底气十足，主要是其改善预后的证据不够充分。但总体上，共识对射频消融治疗室性心律失常的态度是积极的。

对室早和非持续性室速的射频消融适应证，共识限制较严格，为症状十分明显、室早非常多且其他治疗效果不好者，比较推荐用于形态符合流出道的室速。对于持续性单形性室速，包括合并器质性心脏病或先天性心脏病患者，在介绍了ICD治疗后，对射频消融给予Ⅱa类推荐。射频消融在缺血性心脏病中的推荐最为积极，可优先于药物治疗。对非缺血性心脏病的室速研究较少，虽有成功的报告但操作复杂，以药物治疗先于射频消融为宜。

对触发多形性室速或室颤风暴的早搏，如果形态一致或只有很少的几个形态，若有经验可考虑对早搏进行消融（Ⅱa，C）。这种早搏常来源于左室或右室的浦氏纤维区域、波形较窄，如果能行长程12导联心电图监测，有助于发现触发多形性室速的早搏，最好在风暴发作频繁时进行。这种情况无论消融成功与否，都需要置入ICD。共识建议，在其他方法治疗室性心律失常风暴无效时，应尽快（48h以内）行射频消融，如果消融后抑制了室速的诱发，不但能减少日后发作，还有降低死亡率的报告。

六、抗心律失常药物的定位

随着器械治疗的进展，近年来β受体阻滞剂之外的抗心律失常药物在室性心律失常治疗中的地位明显下降，尤其是长期治疗。但共识还是十分清楚地给出了各种情况下抗心律失常药物治疗的定位。

在非持续性室性心律失常治疗中，可用β受体阻滞剂或钙拮抗剂，目的是改善症状（Ⅱb，C）。共识指出，盐酸普罗帕酮或氟卡胺不应用于左室功能不全、心肌缺血或有心肌瘢痕者，这是整个共识唯一的ⅢA类推荐。盐酸胺碘酮在心力衰竭患者中促心律失常作用较小，可优于其他药物。盐酸胺碘酮、盐酸索他洛尔或其他β受体阻滞剂可用于减少ICD放电，抑制非持续性室速的发作。

在持续性室速的长期治疗中，抗心律失常药物只能作为ICD的辅助治疗措施。共识特别引用了OPTIC试验的结果，推荐盐酸索他洛尔用于器质性心脏病，如果QT间期正常、没有肾功能不全，可优先使用。盐酸胺碘酮虽然抑制室性心律失常的效果最明显，但远期室速发作增加，不良反应大，还可升高死亡率。对某些多形性室速，治疗药物选择比较特殊，例如硫酸奎尼丁用于原发性室颤、Brugada综合征、短QT综合征或早期复极综合征，β受体阻滞剂用于CPVT等。

急性治疗仍与现行心肺复苏指南一致，要根据当时的血流动力学情况确定治疗策略。盐酸胺碘酮可用于电复律患者，对室颤患者复苏后生存率的提高大于利多卡因。对于血流动力学稳定的流出道室速，可以使用短效β受体阻滞剂，但对伴有器质性心脏病的持续性单形性室速患者，最有效的治疗还是静注盐酸胺碘酮。共识对室速/室颤风暴的定义为24h内发作≥3次，且需要ATP或电复律治疗。共识指出，室速/室颤风暴需要综合治疗，抗心律失常可用短效β受体阻滞剂例如盐酸艾司洛尔，即使已经口服β受体阻滞剂的患者也可应用，可联合盐酸胺碘酮以增加节律稳定性。利多卡因此时为三线用药。

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谢谢您的分享，学习室性心律失常的各种治疗方法。