神外手术围麻醉期的几个特殊问题及处理

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神经外科手术麻醉的目标包括催眠、遗忘、无体动、控制ICP和CPP及“脑松弛”（即最佳手术条件），麻醉方案设计应在手术结束后保障病人清醒、已拔管，利于术后神经系统评估。

神外手术的全麻，尤其要求诱导平稳、无呛咳或屏气、插管反应小且通气良好、静脉压无增高、呼吸末二氧化碳分压满意，脑松弛、出血少，术中应防止颅内压升高及密切观察手术操作对呼吸循环的影响。术毕清醒快，无**残留作用，目前常用静吸复合全麻。

下面我们与大家一起探讨几个神外科手术围麻醉期的特殊问题：

一、颅高压

（1）颅高压的三主征：头痛、呕吐、视**水肿。

（2）颅高压分级：正常<15mmHg<轻度<20mmHg<中度<40mmHg<重度。重度颅高压时脑血流自身调节功能严重受损，中枢缺血缺氧，形成脑疝。

（3）颅高压处理方法：包括药物治疗和生理方法。

药物治疗：甘露醇、**、糖皮质激素及其他。其中，渗透性利尿药甘露醇只对血脑屏障完整者有效，糖皮质激素可调整血脑屏障功能，降低脑血管通透性，常用于脑肿瘤和预防颅高压，常用**。此外，高张盐水对顽固性颅高压，尤其脑外伤病人，效果较好。东莨菪碱用于儿科脑水肿。应注意，脑血管收缩药禁用于外伤性颅高压。

生理方法：过度通气、低温、气管内吹气、高压氧、脑室引流等。我们知道，PaCO2每降低1mmHg可减少2% CBF，使脑血流重新分布、改善缺血区血供、缓解脑乳酸中毒。但过度通气不是对所有的颅高压都有效，最常用于外伤后颅高压。过度通气应以PaCO2降至25~35mmHg为宜。体温每降低1℃，脑耗氧量降低5%~7%,ICP降低20mmHg。降低脑外伤颅内压最合适的温度为35~32℃。气管内吹气法用于颅高压合并**S，可以降低ICP而不降低PaCO2。

（4）颅高压的补液：适当限制入量的同时，避免输注无盐溶液，适当的液体为5%GNS或林格液，以减少钠和葡萄糖的输注为原则。使用0.42%盐水+2.5%葡萄糖液，对ICP无影响；10%~20%右旋糖酐加重脑水肿、增高颅内压。

二、手术**

（1）俯卧位：

术中腹部受压造成下腔静脉受阻，致血压下降和手术区大量渗血，此外，胸腹受压可造成通气不足。

（2）坐位：

适应症：颅后窝、延脑和颈髓手术。

禁忌症：心衰、冠心病或脑缺血者。

优点：术野暴露好，静脉回流好，利于CSF引流和降低ICP。

缺点：不易管理，并发症多，易发生气栓、低血压、气脑、硬膜下血肿、周围神经压迫性损害、四肢麻痹等。

坐位对血流动力学影响大，术中应积极预防低血压，可术前补液、术中使用下肢弹性绷带并避免麻醉过深，必要时给予升压药。

三、缺血后脑保护

（1）**类：通过抑制神经元活动而降低脑氧代谢率，当EEG呈等电位时可获得最大保护作用。

（2）吸入药：可降低脑氧代谢率。

（3）钙离子拮抗剂：可减轻脑缺血后的低灌注。

（4）大剂量甲基**龙促进急性脊髓损伤后神经功能恢复。

（5）浅低温：33~35℃的浅低温可明显降低脑氧代谢率，并减少缺血后各种有害物质的产生。

（6）控制高血糖：高血糖可加重缺血后脑损伤。

四、体液管理

（1）血脑屏障完善者的输液：

水分子能通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling定律进行，所以神外科手术要严格避免低渗溶液输注，防止血浆渗透浓度降低。对于血脑屏障完整者应输入高渗液，提高血浆渗透压，减轻脑水肿。

（2）血脑屏障不完善者的输液：

这种情况下，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管外渗到脑组织，从而加重脑水肿。对急性脑外伤者输胶体液和血制品比晶体液更合适。可用等渗晶体液补液，低容量性休克时用血浆代用品快速扩容，但严格不用低渗液。

绿*

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