氧气与麻醉的关系

z****y

先说段有趣的历史。在2013欧洲麻醉年会上，开幕式为Sir Robert Macintosh演讲。

众所周知，各式学术会议的开幕演讲总是最有分量的，也多为纪念某位学界先驱或前辈而设。这位爵士何许人也？

登录/注册后可看大图

原来，他是牛津大学教授，生于1897年，卒于1989年。其一生贡献卓著，最显然的一条便是Macintosh喉镜，这是他在1943年做的工作。

再说当年开幕演讲的专家，是瑞典乌普萨拉大学医院的Goran Hedenstierna教授（H教授），题目是《麻醉与氧》，副标题是“给氧对患者有害吗？”

很显然，H教授是研究麻醉过程中给氧方式与浓度对患者的影响。稍加检索惊人发现，这位前辈在近20年间一直研究这个问题，通过大鼠、犬、猪和人，通过不同通气模式进行研究。而数十篇论文几乎都发表在Acta Anaesthesiol Scand（《斯堪的纳维亚麻醉杂志》）。

斯堪的纳维亚半岛主要是瑞典与挪威两国，而作者长年专注于本土杂志发表，很有意思。而他在2013年欧洲麻醉年会的演讲，主要来源于2012年发表于该期刊的一篇综述，题为：Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward?

不言而喻，机械通气时氧浓度高低，会影响功能残气量（FRC）、肺顺应性和气道阻力。一般的，吸入浓度越高，FRC降幅越大，顺应性降低，气道阻力升高，导致小气道直径变小，引起肺不张（或称 肺塌陷, atelectasis）。

肺不张作为一个经典话题，科里的教授曾对此有精彩报报，惹得大家纷纷意识到，饶若患者苏醒期氧饱和度不佳、呼吸不好，一定要想到此问题。冰冻三尺，非一日之寒。肺不张的形成，也是多重因素所致，氧气浓度正是其中之一。

今儿先说麻醉预充氧，也就是给氧去氮的过程。最新的美国ASA困难气道管理指南里，强调诱导插管前紧密面罩给氧，在处理困难气道全程中都应千方百计给氧。

而在日常工作里，给氧去氮的确十足重要，“氧流量大于6L/min，尽可能密闭风面罩吸氧，平静呼吸时间超过3min或连续做4次以上的深呼吸”。但是，给氧浓度高低与肺不张面积显著相关。

在1995年Lancet的一篇研究里，研究者发现：

若予100%氧气3min，10%肺组织出现不张；

改为80%时，不张面积降为2%；

若改为30%，则不会出现肺不张。

在一个标准给氧去氮过程里，对非肥胖、无心肺疾患、非吸烟患者而言，氧浓度从100%降为80%意味着患者可耐受的呼吸时间从7min降为5min。

减少的2min是否可被麻醉医师接受，抑或是否影响麻醉诱导插管，值得进一步商榷。此外，麻醉维持过程中，通气方式的不当会抵消麻醉诱导前较低氧气浓度预充氧的有益价值。

因此，按照Goran Hedenstierna教授的观点，对相对健康、无肥胖且预计无困难气道患者，预充80%氧气即可；

对其他患者，麻醉诱导时依然选择100%预充氧，间断予肺复张手法，或者麻醉维持期予连续气道正压通气和（或）呼气末正压(PEEP)通气。【Lancet 1995;345:1387-91】

登录/注册后可看大图

前两天，向一位曾在美国接受麻醉住院培训的医生问起是否做肺复张时，她说：当然肯定要做的，手术中每隔一会就做一次，维持气道压为30cm H2O，维持30s即可。

美国的胖子，那么多！对吧！这位美国麻醉住院医生的老师说：做肺不张的时候，你会感受到肺泡蓬蓬张开的。她自然不信，但脑子里可以想象这样的手法，将一个个萎陷肺泡逐次打开的美好画面。

肺复张手法（Recruitment maneuver)可降低肺不张的发生，这点勿庸置疑。

不过，真正坚持在做并对此十分注重的麻醉医师的比例，并不见得高。通俗点说，肺复张约等于上级医生嘴里的“鼓鼓肺”。到底怎么鼓，才科学有效呢？

先说说没效的鼓肺方法吧。比如维持气道压为20cm H2O，持续15s；将气道压调至30cm H2O也被认为是无效的。

2009年，Reinius H等的一篇研究，通过CT的方法，评价肺复张手法对病态肥胖患者肺不张的干预作用。

结果发现，对BMI正常患者，气道压至少维持于40cmH2O方可促进肺复张，对病态肥胖患者而言，这一压力应更高才可。

值得提醒的是，肺复张所带来的有益作用，往往被后续的纯氧通气所替代。这将导致肺不张再次发生并加重。因此，肺不张的防止，必须多管齐下，既要调整氧浓度，也应设定PEEP，联合肺复张手法。

按照Goran Hedenstierna教授的观点，体重相对正常、无明确肺脏疾患患者肺复张手法可保持气道压为40cmH2O 保持10s，对肥胖及腹部疾患的患者，应提高气道压，复张时机为每半小时一次，或通气期间设定相对较高PEEP（7-10 cmH2O）

【Anesthesiology 2009; 111: 979–87】

2013年，《新英格兰医学杂志》发表IMPROVE研究。其目的是探讨肺保护性通气策略对接受大手术患者是否也具有肺保护作用。

这项在法国开展的研究，纳入了400例腹部大手术患者，均为围手术期肺损伤高危患者。结果表明，肺保护性通气策略显著降低腹部大手术患者术后肺不张、肺炎发生率，改善患者预后。

登录/注册后可看大图

2014年，《柳叶刀》则发表了一项多中心研究，对肺保护性通气的合适PEEP进行了研究。结果表明，过高的PEEP值可增加患者术中低血压发生率，使缩血管药物使用几率大增。简言之，实施肺保护性通气策略时，PEEP值过大，反而有害。

这个结果也并不难理解。当PEEP增大时，相当于给肺循环施加了压力，使肺动脉压显著升高，从而使血液回流至左心减少，因此容易发生低血压，并需要血管活性药物支持。

登录/注册后可看大图

在看了这么多文献后，我总结了一个这样一个肺保护性通气策略的方案：

1、合适的潮气量（8ml/kg）

2、适当的PEEP（5~8cm H2O）

3、肺复张/膨胀手法，坚持三个三原则（每隔30分钟，维持气道压30cm H2O，保持30秒）

绿*

{MOD}临床资料，增加版块的专业学习氛围