岩斜区肿瘤分型与手术入路选择

z****y

岩斜区肿瘤以良性肿瘤居多，手术全切肿瘤可治愈；但岩斜区位置深在、解剖的复杂性及肿瘤占位的隐蔽性使其手术风险高、肿瘤全切除难度大、术后并发症多、预后欠佳。目前，岩斜区肿瘤手术入路很多，不同的入路各有其优缺点，但没有一种入路可以完美解决所有岩斜区肿瘤的切除问题。本文就岩斜区肿瘤手术入路选择的现状和进展以及如何结合肿瘤的分型选择合理的手术入路等进行综述。

1岩斜区肿瘤手术入路选择的发展变化

自1925年Dandy首先提出枕下乙状窦后入路切除桥小脑角区的大部分肿瘤以来，多种手术入路及改良入路被提出，并应用于岩斜区肿瘤的切除。Cganda和Nanda分析发现岩斜区手术入路达14种，手术入路的选择也在不断发展变化。

20世纪90年代初，CT、MRI等影像学技术的进步、显微操作技术的快速发展，促进了颅底显微外科形成，开创了颅底手术入路时代。此时的手术入路倾向于应用大型而复杂的颅底手术入路，如眶颧额颞下入路、扩大中颅窝底入路、各种乳突后入路、各种类型的经岩入路（如岩骨前经颞下、经岩乙状窦前入路、经迷路入路、经耳蜗入路和全岩骨入路等）、枕下远外侧经髁入路以及各式联合入路等。同时，随着颅底外科技术的成熟与广泛应用、显微手术器械与设备的出现与改进、神经影像学和术中神经电生理监测技术及神经***系统的发展与完善，岩斜区操作空间的暴露程度显著增加，肿瘤全切率接近80%，手术死亡率已降至10%以下。然而，此类手术入路大多对颅骨破坏大，手术耗时长，常常以牺牲骨性结构为代价；同时极易损伤内耳迷路、颅神经及颅底大血管甚至脑干等重要神经血管结构，对显微手术技术要求较高；结果是创伤大，术后并发症较多，术后神经功能损伤较重，远期生存质量仍较差，整体治疗效果并不十分理想。

进入21世纪，随着各种手术入路技术的完善和成熟、颅底生理和病理解剖的深入、影像学精度的提升、术中神经***的应用以及显微手术技术的提高，手术理念有了新的发展与进步。通过对早期手术疗效的回顾、分析与总结，开始意识到手术本身的创伤给患者造成的影响，更加注重患者的预后和远期生存质量，逐渐开始倾向于选择简单实用，肿瘤显露良好而创伤小、术后恢复快的手术入路，不再以盲目片面的追求肿瘤全切除为首要目的，因而采用复杂颅底手术入路的指征更加明确与严格，经岩骨入路的比例逐渐减少。较为传统的手术入路，如相对简单实用的乙状窦后入路和颞下经天幕入路等在熟练的显微手术技术以及神经***、神经内镜等设备的辅助下，或单独或联合使用，再次较为广泛地应用于岩斜区肿瘤的治疗，缩短了手术时间，降低了术后并发症，改善了患者远期生存质量。

Xu等指出，大多数岩斜区脑膜瘤的手术入路已经由经岩骨入路逐步转为乙状窦后入路，不但可以避免经岩骨入路侵袭性的手术创伤，又可以通过乙状窦后入路及其改良入路实现经岩骨入路同样的手术操作空间和视角。由于影响肿瘤全切除因素的多样性，拘泥于某一种入路很难达到肿瘤的全切除，手术入路的选择必须基于肿瘤不同的特性（如肿瘤与颈内动脉的关系、累及颅窝程度、是否累及海绵窦、肿瘤的质地等）。对位于中后颅窝，尤其是上三分**斜坡的肿瘤，有学者指出颞下经天幕入路是一种较为理想的选择，通过增加对中颅窝底的暴露，可以避免经岩骨入路对岩骨的磨除，从而避免了半规管、颈内动脉、颅神经的损伤；而且该入路不受乙状窦和颈静脉球解剖变异的影响，术中早期即可切

断肿瘤供血动脉，术中电生理监测对颅神经功能保护的重要性。对向幕上生长的巨大型岩斜区脑膜瘤，Samii等提出分次手术切除肿瘤的治疗策略，首先通过枕下乙状窦后-内听道上入路，切除主**于后颅窝的肿瘤，对脑干减压；待患者恢复后，再通过额颞入颅切除肿瘤位于中颅窝的幕上部分，从而达到肿瘤全切除的目的。此改良联合了两种相对简单、创伤较小的入路而完成了广泛侵袭的巨大型肿瘤的切除，体现了简单和微创的手术理念，有利于保护患者的神经功能，提高患者术后生活质量。因此，众多学者对岩斜区肿瘤手术入路选择开始倾向于尽量选择简单、安全、微创的入路，在有限的操作空间内尽量实现肿瘤的全切除，同时避免造成颅神经的继发损伤。

2岩斜区肿瘤分型与手术入路的选择

岩斜区手术入路的发展经历了不同的阶段，入路的选择也曾是争论的焦点。但每种入路均各有优缺点，没有一种入路可以完美解决所有岩斜区肿瘤的切除问题。由于肿瘤基底附着和侵袭部位的差异性，越来越多的学者意识到手术入路的选择与肿瘤的类型关系密切，特别是影像学对肿瘤的分型为手术入路的选择和个体化的治疗提供了依据。

早期对岩斜区的划分较为简单，仅以解剖标志划分岩斜区的肿瘤侵袭区域。20世纪90年代初，Sekhar等分别以三叉神经和舌咽神经传出部为界，将斜坡分为上斜坡（三叉神经以上）、中斜坡（三叉神经与舌咽神经之间）和下斜坡（舌咽神经与枕骨大孔区之间）三部分，并认为上斜坡中小型肿瘤应采用眶颧额颞下经侧裂或经海绵窦入路，中斜坡肿瘤则采用乙状窦后入路，下斜坡肿瘤采用枕下远外侧经髁入路。

Abdel等根据经岩骨入路显露的范围将岩斜区分为三个区（上区，从鞍背至内耳道上缘的区域；中区，内耳道至颈静脉结节上界的范围；下区为颈静脉结节上界与斜坡下缘之间的部分），并通过35例岩斜区脑膜瘤的手术治疗，指出上区肿瘤主要采用前岩骨入路，中区主要采用后岩骨入路，下区主要采用经髁入路；当肿瘤同时侵袭多个区域时，则可以采用所侵袭区域相应入路的联合入路；患者神经功能障碍发生率由术后31%降到随访9%，91%患者随访KPS评分达术前水平，预后明显改善，疗效显著。

随着显微外科技术、显微设备及影像学的发展，岩斜区肿瘤的分型依据更加全面和细致。

Ichimura等根据患者临床表现、肿瘤起源、肿瘤基底及三叉神经移位方向将其分为四型（上斜坡型，肿瘤位于三叉神经内侧，未侵入海绵窦；海绵窦型，肿瘤起源于海绵窦后部、三叉神经内侧，向双侧延伸至后颅窝并附着于海绵窦，斜坡硬膜和小脑幕被侵犯变厚，三叉神经被推挤向外侧；小脑幕型，肿瘤起于小脑幕和岩斜边缘，三叉神经被推挤至下内侧；岩尖型，肿瘤附着于岩尖，位于三叉神经外侧、内耳道内侧，三叉神经被推挤至上内侧），并通过分析91例岩斜区脑膜瘤病例，指出以上四种类型肿瘤均可采用经岩骨前入路予以切除，尤其适用于上斜坡型和小脑幕型肿瘤，因其有利于到达Meckel腔或海绵窦；但对于海绵窦型其肿瘤切除程度是最差的，原因是岩尖型对Meckel腔或海绵窦侵袭较少且常侵入内听道，因此枕下外侧入路也适用于此类型肿瘤。

Kawase等根据MRI显示的肿瘤基底位置将岩斜区脑膜瘤分为五型（上斜坡型，肿瘤起源于Meckel腔入口，肿瘤基底局限于上半斜坡或小脑幕，以及内听内侧；蝶斜坡型，肿瘤从斜坡侵入中颅窝或海绵窦内；岩斜型，肿瘤广泛附着于后颅窝或内听道下方；中斜坡型，主要起源于中斜坡硬膜；颅底中央型，肿瘤沿双侧侵袭颅底中央区域），并认为前两型适于采用经岩骨前入路，而岩斜型则宜采用乙状窦前或枕下乙状窦后入路。

赵继宗等根据MRI增强影像显示的肿瘤基底位置、累及范围及生长方向将岩斜区脑膜瘤分为三型：斜坡型，肿瘤基底起源于岩骨斜坡裂硬膜内，主**于中上斜坡，主要向中线发展至对侧生长，向后压迫脑干；岩斜型，肿瘤由岩骨斜坡裂长出并向同侧扩延，肿瘤主**于中斜坡及小脑桥脑角；蝶岩斜型，肿瘤基底起源于蝶骨斜坡裂，向外侧延伸至蝶鞍旁、中颅窝、岩骨尖，经小脑幕裂孔向鞍背扩延。此种分类方式在国内较为普遍采用，但其并未明确指出针对各类型肿瘤的具体适用的手术入路。

陈立华等根据术前影像显示的肿瘤部位和侵袭的方向，将岩斜区肿瘤分为四型及两个亚型（Ⅰ型，中颅窝型，肿瘤主体在中颅窝；Ⅱ型，中后颅窝骑跨型；Ⅲ型，后颅窝型，又分Ⅲa，肿瘤在后颅窝，Ⅲb，肿瘤主体在后颅窝，向中颅窝或海绵窦侵袭；Ⅳ型，岩斜硬膜外型，多为脊索瘤），通过分析总结92例岩斜区肿瘤手术切除情况，认为Ⅰ型宜采用颞下经天幕入路，Ⅱ型宜采用颞下经岩骨嵴入路，Ⅲa型宜采用枕下乙状窦后入路，Ⅲb型宜采用乙状窦后-内听道上入路，Ⅳ型采用经鼻蝶入路；83例（90.2%）获得肿瘤全切除，术后新增神经功能障碍发生率为17.6%，手术治疗效果显著；同时指出乙状窦后及其改良入路、颞下经天幕及其改良入路均是岩斜区重要的手术入路。

吴震等通过分析318例岩斜区脑膜瘤患者的临床资料，其中肿瘤全切除130例（52.4%），依据影像学表现，以岩尖为中心将肿瘤可能侵袭的范围分为六个区（岩尖，外界为内听道，内侧为斜坡中线，上下限分别为斜坡上缘和双侧颈静脉结节上缘；Meckel囊/海绵窦/中颅窝，肿瘤同时侵犯这3个结构；鞍区/蝶窦，肿瘤基底明显扩展到鞍隔伴或不伴蝶鞍和蝶窦内侵犯；对侧斜坡，肿瘤基底跨过中线并侵犯到对侧斜坡甚至岩尖；桥小脑角区，肿瘤基底明显越过内听道，达到岩骨后部；下斜坡，侵犯颈静脉结节上缘水平以下的斜坡区域，全斜坡肿瘤），同时以此为基础对侵犯≤3个区域的肿瘤分为八型，分别为岩尖型、海绵窦型、蝶岩型、岩斜型、岩斜海绵窦型、桥小脑角型、斜坡型和广泛型；根据各型的入路和肿瘤切除情况，认为岩尖型首先颞下经岩经天幕入路，若病灶向三叉神经外下方侵犯，则行Kawase入路；对海绵窦型和蝶岩型主要入路为颞下经岩经天幕入路和Kawase入路，而部分海绵窦或蝶鞍侵犯较大的肿瘤则需采用颞颧或扩大中颅窝入路；对岩斜型、岩斜海绵窦型、桥小脑角型、斜坡型和广泛型，乙状窦前入路为主要入路。

综上所述，随着时代的发展，岩斜区肿瘤的手术入路及入路选择的理念在不断的发展和完善。岩斜区肿瘤的分型在一定程度上有利于规范手术入路的选择，对个体化治疗方案的制定有重要指导意义。但目前分型的标准纷繁多样，各种分型间多有交叉重复，且有些分型过于复杂，因此需要在今后临床工作中继续探索简捷实用且相对统一的肿瘤分型，以更好的指导手术入路的选择，提升肿瘤全切率，减少术后并发症和致残率，提升患者远期生存质量。