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患者 1 个月前因脑出血而导致卧床,发病 1 天前下地活动后出现胸痛、气短表现,CTPA 提示:肺动脉主干「骑跨型」血栓及双侧肺动脉多发血栓。近期脑出血患者合并急性肺血栓栓塞如何治疗?溶栓?抗凝(药物?剂量?) 现病史 患者男,57 岁,因胸痛、气短 1 天入院。患者 1 天前下地如厕后突然出现胸痛、气短,伴嘴唇紫绀,无晕厥、咯血、心悸及四肢湿冷,无发热、咳嗽及恶心、呕吐。立即就诊于当地医院,血气分析示 PH 7.433,PO258 mmHg,PCO230.8 mmHg,SO291%,Lac 0.65 mmol/l,D-D 29.98 mg/l。考虑「肺栓塞」可能性大,因患者病情危重转院治疗,心梗五项示 cTnI 0.54 ng/ml,BNP 363 pg/ml,D- 二聚体>5000 ng/ml,CTPA 示肺动脉提示「急性肺血栓栓塞症」。 患者既往高血压病史 2 年,血压最高 180/100 mmHg,未规律治疗,1 个月前发生脑出血,后使用缬沙坦 80 mg 1 次 / 日,血压控制在正常范围,并卧床至今。有增效联磺片过敏史。 入院查体 T 36.0℃,P 99 次 / 分,R 25 次 / 分,Bp 115/86 mmHg。双肺叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心律 99 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹平软,无压痛。双下肢周径左上 49 cm,右上 48.5 cm,左下 37 cm,右下 36.3 cm。 辅助检查 血气分析(吸氧 2L/min):PH 7.461,PO2 59.6 mmHg,PCO2 29 mmHg,SO2 92.6%,Lac 1.2 mmol/l; 心梗五项:cTnI 0.54ng/ml,BNP 363pg/ml,D-Dimer>5000ng/ml; 心电图:Ⅰ导联 S 波变深,Ⅲ导联 q 波,V1 导联 T 波倒置; 头颅 CT:左侧基底节靠近侧脑室旁,可见一高密度影,不除外陈旧性病灶未吸收完全可能; CTPA:血栓骑跨于肺动脉主干分叉上,双肺动脉多发栓塞,肺动脉主干增宽、右心室增大。 初步诊断 1. 急性肺血栓栓塞症 2. 高血压 3 级 很高危 3. 脑出血恢复期 面临的临床问题 1. 患者急性肺血栓栓塞症诊断明确,根据目前的证据如何进行危险分层? A. 高危 B. 中高危 C. 中低危 D. 低危 2. 该患者影像学提示为「骑跨型」血栓,易出现血栓再脱落、再栓塞等临床不稳定的情况,如何治疗? A. 溶栓 B. 普通肝素持续泵入抗凝 C. 低分子肝素皮下注射 D. 华法林口服 我们期待您的参与和讨论!
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