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临床分析
病例特点:
1.青年女性,急性起病;
2.既往健康;
3.发热、头痛、腰痛12天,伴呛咳、复视2天;
4.一般内科检查无特异;神经科检查意识模糊,颈强直,后组颅神经损害以及右侧病理征阳性;妇科检查无异常;
5.辅助检查提示:血常规:WBC:18.60×10^9/L N:78 % L20 % Hb:89g/L PLT100×10^9/L。肥达氏反应:(-);肺炎支原体IgM抗体:(-);粪常规无异常;K+4.3mmol/L,Na+146mmol/L,Cl-103mmol/L,血糖:6.5mmol/L, 脑电图:重度异常。
根据上述特点,本例大致推断为神经系统疾病。神经系统疾病的诊断,一般分为定位和定性诊断两方面。结合本例提供额信息,本例定位在脑干或腰髓。定性为炎症感染,但颅内占位不能除外。可能的诊断是脑干脑炎。可能的病因可分为感染性因素、非感染性因素两种。前者主要是细菌、病毒、螺旋体、真菌、寄生虫等病原体引起的脑炎和脑膜炎。后者主要是蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、风湿病、白血病及某些颅外疾病对脑膜的影响。
需与以下疾病鉴别:
一、感染性疾病中需重点与以下疾病鉴别:
1.脑膜炎双球菌性脑膜炎:冬春季节流行,起病急,病情险恶,脑膜**征表现显著:剧烈头痛、呕吐(呈喷射状)颈强并伴颈枕部、脊柱疼痛,克氏征、布氏征均强阳性,视听感觉过敏。但在流行期间可有“钝挫型”,脑膜**征不明显,略有低热,乏力、腰痛等。脑脊液大多呈脓样混浊,细胞数可极高(在1.0×109/L以上),分类以中性分叶核占优,蛋白增加,糖及氯化物明显减少。皮肤出血点和脑脊液可查到脑膜炎双球菌。故腰穿、皮肤瘀点与头颅CT检查有助于诊断。
2.结核性脑膜炎:临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状,各项体征以颈肌强硬出现最早,有早期诊断意义。多见于儿童或继发于肺结核,发病多渐起,亦可相当急聚,脑脊液压力大多升高,澄清,无色,或微混浊,呈毛玻璃样,静置后往往有薄膜形成。细胞增多一般在0.05~0.5×109/L个,分类以淋巴细胞占优,糖及氯化物减少。(分别低于1.96mmol/L和119mmd/L)脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用PCR-DNA-Tb检查确诊。
3.病毒性脑炎:临床表现多种多样,且轻重不一。轻者1~2周恢复,重者可持续数周或数月,甚至致死或致残。大多病毒性脑炎患者先有全身感染症状,继而出现神经系统症状。在成人患者中需警惕淋巴细胞脉络丛脑膜炎。有鼠类接触史,冬春季多见,散发。临床典型病例为双峰热。第一个热峰伴有头痛与急性上呼吸道症状,持续数天至数十天不等,多数经1~2天或较长时间的缓解期,然后出现第二个热峰,并出现脑膜**征。脑脊液变化:压力正常或轻度升高,外观正常,少数稍微混浊,细胞数通常在0.1~1.5×109/L之间,淋巴细胞达80~100%,蛋白含量增多,糖及氯化物正常,少数病例的脑脊液静置后的薄膜形成,急性期病毒分离可获得阳性结果。其次,单纯疱疹脑炎时在疱疹未发时易于误诊。是非流行性脑炎中最常见的类型。病情较严重。发病前先在口唇、颊部粘膜以及外生殖器出现水疱,一般经6~10天左右出现脑炎症状:头痛、呕吐、高热、精神异常,并有明显的脑膜**症状,全身抽搐发生,常伴有局部灶症状:偏瘫、失语、及颅神经损害、癫痫发作,两侧瞳孔不等大,有时出现脑性瘫痪。脑脊液压力升高,细胞增多达0.1~0.5×109/L。分类以淋巴细胞占优势。可以出现大量红细胞,通常在0.5×109个以内。晚期可有黄变。脑脊液中单纯疱疹病毒抗体阳性或PCR-DNA-HSV阳性可确诊。
4.新型隐球菌性脑膜炎:临床表现已发热、头痛、恶心呕吐为主,伴有精神异常和脑膜**征,亦可伴有失语、偏瘫、共济失调等局灶性症状。可有颅内压增高、视**水肿、腱反射亢进、病理反射等。病程进展缓慢,类似结核性脑膜炎。脑脊液示:压力升高,外观正常,蛋白增高,细胞数从正常到0.3~0.5×109/L不等,主要的淋巴细胞。糖明显不降可到零,氯化物减低,能查到高浓度的乙醇。用滤膜法检查脑脊液,用MGG染色镜检,隐球菌检出阳性率达84~100%。脑脊液墨汁染色有助于诊断。
5.脑囊虫病:临床症状因囊尾蚴寄生部位不同而各异。可发生癫痫发作、颅内压增高、运动及感觉障碍、小脑共济失调和精神症状等。囊尾蚴寄生于脑底部时,可引起慢性脑膜炎的变化,皮下及肌肉内可有囊尾蚴结节,脑脊液压力,细胞数、糖及蛋白可增高,嗜酸粒细胞增加,血或脑脊液免疫学检查(IHA、ELISA等)可获阳性结果,头颅CT、MRI有助于诊断。
6.颅内其他病原感染:主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查协助诊断。
二、非感染性疾病
1.脑膜炎型白血病:常见于小儿急性淋巴细胞型白血病缓解期。临床特点是颅内压增高和脑膜**征、颅神经损害、截瘫、偏瘫、抽搐也可出现。脑脊检查示压力增高,蛋白质含量增多,细胞数增多,糖量减少,或为血性,而细菌培养阴性,可与白血病并发细胞性脑膜炎相区别。
2.风湿性脑膜脑炎:症常在风湿性心脏病的基础上逐渐发生,出现头痛、嗜睡、倦怠、谵妄,常有体湿升高和明显的脑膜**症状。脑脊液细胞及蛋白均可增高。本例缺乏风湿性疾病原发病症状与体征,风湿病学方面检查有助于鉴别。
3.脑肿瘤:一般引起颅内压增高和局灶损害症状。某些肿瘤如鞍区肿瘤、脑膜转移瘤、颅后凹肿瘤可出现脑膜**征,类似脑膜炎症状可不明显。头颅CT有助于诊断。
4.其他疾病:某些过敏性疾病可以出现脑膜**征,脑脊液可有轻度淋巴细胞反应,蛋白定量正常。多有过敏史,发热少见;铅中毒性脑病病史较隐匿,铅中毒脑膜**征有时很剧烈,表现剧烈头痛、恶心、呕吐、颈强直,以及癫痫发作、谵妄、木僵与昏迷等。铅中毒的腹痛有时已趋缓解,而脑膜**症状反可出现。详细询问病史可发现诊断线索,血涂片发现点彩细胞有助于诊断。
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