分享重型TBI一例暨手术方式选择利弊（原创）

t****x

雪天使的微笑 发表于 2016-10-18 14:35
手术做的确不标准，骨瓣不够大，蝶骨棘未咬平，中颅底未达到充分的减压，颞叶血肿及挫伤灶未处理术后CT非 ...

关节骨瓣你的意见我认同。关于颞叶血肿，那么点，我也认同不必去处理，除非你想直接把颞叶干掉。术后CT我认为满意。那么一点点颞叶挫裂伤和小血肿，如果强行去处理，我认为手术本身损伤比挫裂伤更重。

k****w

去骨瓣减压可能要更充分一点吧。

j****s

tfntflndx 发表于 2016-11-25 21:04
关节骨瓣你的意见我认同。关于颞叶血肿，那么点，我也认同不必去处理，除非你想直接把颞叶干掉。术后CT我 ...

如果骨瓣到位的话，我认为是可以看到了颞叶的血肿的，的确，挫裂伤不大，不过血肿并不是很深，且并不在优势半球，而且清除掉该处血肿与血肿吸收过程中所引起的血肿毒性作用及血肿、周边水肿的双重占位效应相比，本人认为清除血肿获益更多。

x****1

体内淤血的处理？

j****s

xingxingriver1 发表于 2017-1-7 15:39
体内淤血的处理？

何意？

x****1

一切的外伤或手术都要考虑淤血作为致病的又一种因素

j****s

xingxingriver1 发表于 2017-1-8 14:25
一切的外伤或手术都要考虑淤血作为致病的又一种因素

可能不太切题啊， 请兄弟指教如何考虑这类疾病

h***5

挑战成功 发表于 2016-7-4 22:20
个人谈谈自己对该类患者看法。
1、版主对该患者治疗方案得体，手术时机选择得当；
2、手术骨瓣个人觉得不 ...

患者若术中敞开脑膜，出现恶性脑膨出，怎么办呢？还是选择像术者的那样，网状切开？求教

j****s

hj815 发表于 2017-4-22 11:01
患者若术中敞开脑膜，出现恶性脑膨出，怎么办呢？还是选择像术者的那样，网状切开？求教

对于是否术中会造成恶性脑膨出，还得益于医生术前对患者CT片及该患者个性化的分析，没有一成不变的标准，一般我们会考虑脑针穿刺血肿腔，抽吸掉部分血肿，一者减压，二者看看脑搏动情况及是否会出现快速肿胀，因为也有观点说快速的清除颅内血肿是急性脑膨出的重要因素。

所以，对于我们来说，如果术前情况危重，脑疝时间不短，或者是对冲伤的，开瓣后先悬吊脑膜，做好急性脑膨出后，直接粗线全层缝皮的准备。对冲伤先考虑对侧出血的可能，其它的考虑脑肿胀，看膨出的速度来定，如果慢，可以考虑切除非功能区的脑组织及切除颞肌的方式，如果快速膨出，那就一人按脑，一人快速关颅吧，预后极差。

h***5

恩，今年已经遇到两次了，膨出的很快，结局都知道

h***5

jsdfnicholas 发表于 2017-4-23 14:27
对于是否术中会造成恶性脑膨出，还得益于医生术前对患者CT片及该患者个性化的分析，没有一成不变的标准， ...

谢谢版主

T****2

作者辛苦了谢谢

寸*

1.瞳孔没大不应该用甘露醇。
2.不要太担心术中脑膨出，脑膨出不是你开刀开出来，是患者颅内压高导致的；为了不脑膨出骨瓣取的小，硬脑膜不打开，那不是等于这刀没开吗？
3.这位主任应该有预见性的，术中感觉脑压不高，所以没有进一步处理。但我觉得在选取皮瓣、骨瓣时就应该做好充分准备，不要等取下骨瓣后觉得脑压高再行扩大骨瓣。
4.我现在也不赞同一味的大骨瓣，毕竟大骨瓣后期的皮下积液、纵裂积液、脑积水等并发症也很麻烦，应该根据病人选取适当的骨瓣。这病人还是颞底打开，硬膜打开，探查下脑挫裂伤范围比较妥当。

k****w

个人去骨瓣减压重点是要把蝶骨棘咬掉，且骨瓣尽量考下，放置术后中颅窝压力高压迫脑干

k****w

jsdfnicholas 发表于 2016-5-24 22:45
额底和颞底都没有咬到底，所以现在此患者又出现了左侧脑脊液耳漏，今日急查CT示右颞叶脑挫裂伤好转，脑肿 ...

可以通过去骨瓣区域头皮张力大致推断颅内压，而且颅高压时尽量不要行腰穿，容易发生脑疝。

爱**中

骨板处理不规范，术前可见环池基本消失，提示颞叶沟回疝形成风险高，术中设计骨瓣时需打开颞底，以充分减压，从术后CT看颞底还存在小的血肿，颞底没打开，这是非常危险的。

爱**中

不过感谢楼主分享，感谢老一辈医生在神经外科发展上的贡献

廖*辉

手术骨瓣不够大不够低，硬脑膜不打开去骨瓣意义不大！

k****w

我们一般都尽量往中颅窝开，越低越好

j****o

讲的很好，{MOD}

逍****9

去骨瓣应该咬除蝶骨嵴及颞骨，充分对中颅窝减压

孙****3

经验之谈，如果硬脑膜没有剪开，去颅骨的意义何在，所以本人认为，你们主任唯一欠妥的就是颅骨没有复位，一般我们这里肯定要颅骨去除的，同时减压窗的大小可以根据颅压情况，以及脑组织质地颜***况决定，不一定非要去除足够大为好，

麦*尔

任何问题都要活学活用不能照书本死搬硬套，老主任做法没问题

j****s

麦德尔 发表于 2020-10-5 09:42
任何问题都要活学活用不能照书本死搬硬套，老主任做法没问题

话是这么说，就像专业内颅内感染讨论时，国内顶尖的几家医院的大咖都会提到，超剂量、超范围使用特殊类抗生素的情况，确实，部分患者得到了很好的预后，但在基层医院，如那样使用，官司下来，百分百败诉，把药品说明书拿出来就可以了。手术的规范毕竟也进了课本，所以。。。

u****2

可以看出你们老主任经验很丰富，因为1。术中判断脑压不是很高，CT：硬膜下血肿量不多，所以就没有必要放射状剪开硬膜，一旦剪开脑脑膨出，就更危险了。3，我看开的是颞瓣，蝶骨嵴那里也够不到”。
个人拙见，仅供参考。

碧**帆

重型颅脑损伤，特别是急性进展的，已经出现脑疝，去骨瓣减压是合理的。但是目前对去骨瓣减压的观点是骨瓣要大，减压要充分。标准的大骨瓣打孔位置是下方为颧弓根部，前下方是角突，额不为中线旁1CM，后方应包括顶结节。形成10x12CM骨窗。减压的目的是充分释放幕上压力，所以骨瓣要点，蝶骨嵴要咬平，术中最好能轻抬颞叶，促进脑疝的复位。有的高手还会剪开小脑幕缘，充分释放压力。这样术后脑组织肿胀会进一步减轻。本例病人愈后较好，原因是脑疝发现较早，出血不多，中线移位不多。减压后对侧没有出现硬膜外血肿。