术后精神功能障碍一例

a****3

【一般资料】
女，47岁
【主诉】
“声嘶5年，伸舌左偏伴呛咳1年”入院。
【现病史】
患者5年前无明显诱因出现间断声嘶，不伴呼吸困难、吞咽困难，无呛咳。1年前出现伸舌左偏，伴间断进食呛咳及语言不利，自觉味觉减退，且声嘶为持续性，伴左臂平举上抬受限。外院诊为“垂体瘤”，行内镜手术切除，术后症状无缓解。
【既往史】
曾行子宫肌瘤切除术。
【个人史】
否认心脑血管病史。
【药物过敏史】
无药物过敏史。
【体格检查】
62kg。
伸舌左偏，左咽侧壁见局限性隆起，表面光滑，质硬。
【辅助检查】
颈部MRI示：左咽旁间隙见一长椭圆形软组织密度影，大小23 mm×33 mm×44 mm，主**于颈总动脉分叉上方，并包绕，推挤颈内外动脉向前，内侧移位，向内压迫左侧咽壁。
颈动脉造影示：左颈部动脉分叉上部可见浓密肿瘤染色。由左侧颈外动脉的咽升动脉、枕动脉参与供血。左侧颈内动脉受压，向前移位，管腔略狭窄。右侧颈内动脉显影未见异常。左侧颈内静脉闭塞。
【诊断】
左颈内动脉体瘤。
【治疗】
拟行颈侧入路、颞下窝入路面神经前移、颈动脉体瘤切除、颞肌皮瓣修复术。术前2日行左颈部富血性肿物术前栓塞术，左颈内动脉闭塞术。
患者入手术室时神志清楚，略紧张。开放静脉，常规监测NIBP、ECG、SpO2，测BP130/80mmHg，HR82次/分。静脉注射阿托品0.5mg、**3mg、**15μg、丙泊酚150mg、顺式阿曲库铵10mg，快速诱导经口视可尼喉镜下插入ID7.5气管导管。开放右股静脉，左足背动脉行直接动脉压监测。
术中以2%～3%七氟醚吸入维持麻醉，间断追加**和顺式阿曲库铵。术中BP维持在90～130/60～80mmHg。
切除颈动脉瘤时加深麻醉行控制性降压约40min，BP维持在80～90/40～55mmHg。手术进行至6h，因BP偏低，静脉泵入多巴胺3～5μg·kg-1·min-1维持BP90～125/55～80mmHg，直至手术结束。
手术历时约11h，术中失血600ml，尿量2000ml，共输入晶体液2600ml，胶体液2000ml。术毕患者带气管导管返ICU。术后第1天晨，患者意识开始恢复，呼之睁眼，查体不配合，瞳孔右：4mm，左：2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力工或Ⅱ级，肌张力可，腱反射对称，病理反射未引出。怀疑并发脑梗塞，给予脱水、抗凝、扩容、支持治疗，患者意识逐渐恢复，复查四肢活动恢复正常，肌张力正常。
当日上午行CT及CTA检查结果均未发现明确脑卒中征象。与患者通过书面交流，患者表现有被害妄想，加用抗抑郁药物治疗。术后第2天患者神清，呼吸无异常，四肢活动无异常。复查脑CT正常。家属探视时与其书面交流无碍，但家属不在时表情淡漠，查体配合欠佳。
术后第3天拔除气管导管，患者意识活动均无异常。瞳孔仍不等大，考虑手术损伤颈交感链引起的Horner’s征。与患者交流，自诉术后出现幻觉，认为前来访视和换药的工作人员要伤害自己，紧张害怕，不敢睁眼及活动身体，目前已无此想法。术后第4天患者返回普通病房。

a****2

谢谢            

p****d

围手术期精神障碍一般待躯体情况恢复，自动消失，无需加药。
就怕1.人格障碍，躯体完全康复后，反而对医生猜疑。
2.最近那个加害牙医主任的是手术后二十年，原有精神病复发。