PPH术后大出血多次手术

老**人

最近科室里有一患者，因为PPH术后大出血，多次手术，拿来分享，希望大家能够汲取经验教训。
患者为53岁男性，因为排便出血伴有便后痔核脱出三月，诊断为混合痔行PPH手术。术后第三天因为便血不止行吻合口探查术，术中见吻合口多点位出血，以缝扎处理，四天后出院。出院后三天，再次因为便血而入院，并再次手术，术后数日内因为便血而行第四次手术，局部填压。术后转上海某三甲医院，该三甲医院于入院第二日去除填压纱布，取出后便血较多，转ICU并请血液科会诊，骨穿后诊断为白血病。明确诊断后不到二周，患者死亡。（病史大致如此，笔者不是主管医生）
1.该患者的死亡能不能避免？
2.该患者能不能避免手术和误诊？
第一个问题不好说，第二个问题我个人觉得还是有避免的可能性。
患者入院时血常规检查有轻度贫血，白细胞计数正常，血小板7.6万，低于正常值，但非手术禁忌。
其他检查中有明显异常的是D-二聚体，是正常值的9倍多，PT,APTT均正常。可能是术者术前麻痹大意，没有发现D-二聚体的异常。我把D-二聚体升高的意义整理一下，黏贴附上。
D-二聚体是检测血液的D—二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。
D-二聚体水平变化的临床意义
1.DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等筛选检测试验。
2.白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到5000μg/L。杀伤作用 强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到20000μg/L或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D—二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D—二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。
3.急性心肌梗死及脑血栓形成，患者急性发病时血浆D—二聚体水平明显增高，D—二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法
4.恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D—二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D—二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。
5.外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。
6.正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆D—二聚体水平明显高于非孕妇女（p<0.05），但低于妊高征孕妇（p<0.05），测定血浆D—二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。
7肺栓塞时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。
8.肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中D—二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。。
9.继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。
10.组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。
11.急性失血与慢性失血时，都会导致D-二聚体水平增高。
12.长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成，D-二聚体水平显著增高。
13.糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。
14.深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患 ...

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老**人

怎么没人理我

老**人

.白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到5000μg/L。杀伤作用 强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到20000μg/L或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D—二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D—二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。

老**人

重点看第二条

快*风

赔了多少钱？

老**人

具体数字我没有打听，应该不少

快*风

碰到这种事也是倒霉了，不过任何手术都要慎重。

老**人

老**人

c****i

这样的病号我也不能放马后炮，主诉为排便出血伴有便后痔核脱出三月。
就是不做手术又何妨，不做手术有百血病，可能会挂，也可能活一段时间
在家死掉，和医院有毛关系。不光要做手术，还要做pph。
就是不死，在这个肛肠科因为术后出血，四次止血，也难交差，肯定有**。
第一个问题很好回答，不做手术不会这么快，更不会以这样的方式死，更不会死在肛肠科
所以痔疮手术的适应症要慎重收治手术，对于并发症要随时绷紧，不能就让人在手术同意书上签字这么简单
如果非要手术，我觉得消痔灵注射倒还是有可能性。

c****i

我想了一下，
是否每位肛肠医生临床工作都遵循痔疮的治疗原则：见外科教材查书可见

g****9

学习了，以后得注意你说的！

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此消息发自Android版诊疗助手

老**人

不管是不是马后炮，关键是要引起我们同行的警惕。每个术者都应该仔细看看术前的检查单，如果不看，你又何必做呢？

老**人

我觉得完全有避免的可能性，我能不能避免，不得而知，不能马后炮。但是我相信，肯定，一定有人完全能够避免这样的情况，暂停手术，进一步检查。

老**人

好医生最大的特点就是细节的处理，特殊情况的处理。

同**间

这个病历学习了，谢谢分享

快*风

感谢楼主分享，我们单位以前不做D二聚体的，近两年才做，平时我们都不太重视。

g***s

很宝贵的经验教训，以后小心为妙，不放过蛛丝马迹。

w****8

以后千万引以为戒，注重术前检查。

s***y

引以为戒，以后要注意啦

古**风

谢谢，好贴，D二聚体是要术前常规检查吗？

小***寞

你们术前居然有查D-D  我们医院查出凝血不含D-D

c****2

非常受益，常提醒，注意细节，以后一定注意D-二聚体，谢谢分享！

h****0

美国强生微创痔疮手术（PPH）又称吻合器痔上黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。强生医疗器材有限公司爱惜康内镜外科部与意大利学者Dr.Antonio longo合作，于1998年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ-Ⅳ度重痔，不破坏肛垫正常生理功能且显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除。有效治疗重度脱垂内痔。

w****8

我们要引以为戒，严格掌握适应症呀

绿*园

根据这个患者术前出现贫血和血小板降低就要引起重视了，一定要查一下出血的原因，分析一下贫血的程度是否和痔疮局部病变的程度成正比。必要时可以保守一段时间，在根据各种检查中发现问题。只要术前重视加谨慎，就有可能避免医疗事故的发生。

c****i

请问PPH术后24小时内发生急性脑梗死，能溶栓吗？

c****i

请问PPH术后24小时内发生急性脑梗死，能溶栓吗？

c****i

请问PPH术后24小时内发生急性脑梗死，能溶栓吗？

y****5

chenhuangqi 发表于 2018-12-7 11:47
请问PPH术后24小时内发生急性脑梗死，能溶栓吗？

6小时内溶栓。不溶栓要等残，等死吗？