肝切除联合射频消融及经肝动脉化疗栓塞术治疗多发性肝细胞肝癌

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作者：蒋水明 张其顺 卢海明 刘雷

摘要  

目的

探讨手术切除联合射频消融(radiofrequency ablation，RFA)及经肝动脉化疗栓塞术(transarterial arterial chemoembolization，TACE)治疗多发性肝细胞肝癌的临床疗效。

方法

回顾性分析在我院行手术切除联合RFA及TACE治疗的27例多发性肝细胞肝癌患者的临床资料，观察患者治疗效果及术后并发症。

结果

本组27例均顺利完成姑息性手术及RFA治疗，行肝左外叶切除4例，左半肝切除8例，右半肝切除3例，右肝不规则切除12例。手术时间(223±77)min，术中出血量(435±144)ml。术后无肝内血肿、脓肿及腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症，无手术死亡。术后1个月所有患者均行增强CT及TACE，24例射频消融病灶均完全坏死固化，未见碘油沉积，3例患者病灶边缘仍可见碘油沉积。术后1年共有9例患者肝内出现新的病灶，术后随访8～39个月，术后中位生存时间为26.3个月，术后1、2、3年累积生存率分别为92%、60%、15%。

结论

手术切除联合RFA及TACE治疗多发性肝细胞肝癌是安全可行的，可提高部分患者手术切除率，近期疗效肯定。

  

临床中部分肝细胞肝癌病灶≤3个，但由于合并肝硬化，且次病灶位于肝脏深部或靠近大血管，如切除所有病灶有可能出现肝功能衰竭，致使肝细胞肝癌手术切除率只有20%左右。我们采取手术切除联合射频消融(radiofrequency ablation，RFA)及经肝动脉化疗栓塞(transcatherter arterial chemoembolization，TACE)治疗合并肝硬化的肝细胞肝癌27例近期效果良好，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2013年6月广西医科大学第四附属医院收治多发性肝细胞肝癌患者27例，其中男21例，女6例，年龄36～62岁，平均年龄(45±19)岁，术前经过保肝治疗后所有患者术前Child-Pugh分级均为A或B级。术后病理证实均为肝细胞肝癌合并不同程度肝硬化(乙型肝炎后肝硬化26例，丙型肝炎后肝硬化1例)，患者均行姑息性手术联合RFA及TACE治疗。患者选择标准：(1)患者一般情况良好，无严重心肺疾病，无肝外远处转移；(2)肝内病灶分布于肝左右叶，但肝内多发瘤灶≤3个，主病灶可完整切除，残余子病灶为1个，且直径≤3 cm，与主病灶分属不同的肝段，且位于肝脏深部或为中央型靠近较大血管的病灶，估计可完全消融；(3)无门静脉主干、下腔静脉、肝静脉癌栓。肿瘤的数目与位置术前均行CT或MRI确定。

二、方法

术中常规行超声检查，确认主病灶切除后，残余次病灶可完全消融。术中切除主病灶后，使用RITA1500X型射频消融治疗系统，在超声引导下将多级射频针准确插入肿瘤内，打开伞状电极针后锁定([url=]图1[/url]，[url=]图2[/url])。根据肿瘤大小、形态采用单点射频或多点射频。术后1个月复查CT了解手术切除边缘有无残留病灶，射频消融治疗部位瘤体坏死程度，并常规行TACE治疗，此后定期随访，并根据具体情况决定是否再次行TACE或RFA治疗。

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图1 患者姑息性手术切除主病灶后行射频消融

图2 术中B超见次病灶靠近肝内大血管，并可清楚显示伞状电极针均匀分布于瘤体，避免了损伤血管

图3 术后复查CT可见病灶完全坏死液化

图4 3例患者术后CT检查：4A、4B：病灶不规则，且分别靠近门静脉、肝中静脉以及下腔静脉，由于当心损伤血管及热量丢失，病灶未能完全消融；4C：病灶消融不规则，未能有效叠加消融，致使边缘病灶残留

图5 3例患者行TACE后复查CT检查：5A、5B、5C：均显示TACE后病灶边缘明显碘油沉积，且病灶明显缩小，治疗效果良好

图6 患者术后生存曲线图

结果

本组27例患者均顺利完成姑息性手术及RFA治疗，行肝左外叶切除4例，左半肝切除8例，右半肝切除3例，右肝不规则切除12例。手术时间(223±77)min，术中出血量(435±144)ml。术后无肝内血肿、脓肿及腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症，无1例手术死亡。术后3例出现较严重腹水，经输注入血白蛋白、利尿、保肝等支持治疗后好转；出现胆瘘1例，予充分引流后自愈。术后1个月回院行CT增强扫描检查，RFA治疗病灶呈低密度影，完全坏死液化([url=]图3[/url])。术后1个月所有患者均行TACE，病灶未见碘油沉积24例，病灶边缘可见碘油沉积3例([url=]图4[/url]，[url=]图5[/url])。术后4个月3例患者肝内出现新病灶，再次行RFA＋TACE治疗1例，2例因肝内多发病灶仅行TACE，分别于术后8、11个月死亡。术后1年共有9例患者肝内出现新的病灶，复发率为33.3%，均再次行TACE，其中3例联合RFA治疗。现已有10例患者随访超过2年，4例未见肿瘤复发，6例带瘤生存；2例患者随访超过3年，1例未见肿瘤复发，1例带瘤生存。患者术后中位生存时间为26.3个月，术后1、2、3年累积生存率分别为92%、60%、15%([url=]图6[/url])。

讨论

目前手术切除仍是肝细胞肝癌最有效的治疗方法，随着肝脏外科手术技巧的进步，肝部分切除单就解剖部位来说已没有禁区。临床中部分多发性肝细胞肝癌患者病灶≤3个，一旦病灶分布于左右肝叶，且次病灶位于肝脏深部或为中央型靠近较大血管的病灶，往往失去手术机会，现多采用基于TACE的综合治疗，治疗效果有限。因此，如何提高这部分患者的手术切除率成为提高肝癌治疗效果的关键。

RFA作为肝癌一种行之有效的治疗手段，其对小肝癌(直径≤3 cm)的疗效与手术切除相当，可作为小肝癌的一线治疗方法。对直径≥5 cm肝癌，李席如等采用射频联合TACE治疗同样取得了良好效果。近几年来，也有学者将其应用于巨大肝癌切除术中，对于伴有卫星子灶的大肝癌，可以先行手术切除大病灶，对卫星子灶或分布于其他肝段的小病灶实行射频消融，从而达到相对根治性治疗的目的。本研究组患者1年生存率与吴孟超等报道的肝癌切除后1年生存率无明显差异，明显高于单纯TACE治疗后1年生存率，且术后无1例肝功能衰竭，说明对于伴有肝硬化患者，只要掌握好适应证，手术切除联合RFA治疗多发性肝细胞肝癌可以最大程度地保存肝组织，提高手术切除率，改善患者预后。多发性肝癌常具有多中心起源，部分肝细胞虽已发生遗传突变，但仍处于静止状态，称之为原位癌。手术切除可见病灶后，原来受到抑制的原位癌可分裂、增殖形成新的肿瘤，这也是部分肝癌切除术后早期复发的主要原因。本研究中3例患者术后4个月出现新的病灶，2例为多中心复发，虽经过继续积极治疗，但仍于1年内死亡。因此，采用手术切除联合RFA治疗多发性肝癌需经过严格筛选，结合射频消融治疗适应证，我们对肝内病灶的要求为：肝内病灶≤3个，主病灶可完整切除，残余子病灶为一个，且直径≤3 cm。

本研究中采用开腹直视下结合术中B超行RFA治疗，对于形态规则的病灶，可清楚显示伞状电极针均匀分布于瘤体，可达到完全消融，且可避免了损伤血管，术后复查CT可见病灶完全坏死液化，效果满意。但本研究中仍有3例患者第1次行TACE后病灶边缘仍可见碘油沉积，这也许跟肿瘤的形态不规则，且为中央型靠近较大血管的病灶，术中当心损伤血管致使不能完全消融有关。所以我们建议对形态不规则的病灶必要时可行多点消融，且术后1个月常规行TACE治疗。其不仅可发现B超CT不能发现的残余病灶，也可达到治疗目的，对射频消融后边缘残留小病灶进行有效弥补治疗。本研究中虽有3例存在边缘残留小病灶，但TACE后病灶明显碘油沉积，且较前明显缩小，治疗效果良好，此后复查未见病灶增大。此外，TACE还可杀灭影像学未能发现的微病灶，提高治疗效果，减少早期复发。

总之，采用手术切除联合RFA及TACE治疗合并肝硬化的多发性肝癌近期疗效肯定，但需严格掌握手术适应证。由于本研究样本量少且随访时间较短，其远期效果以及临床推广仍有待大样本、多中心的长期进一步研究。

参考文献（略）