《春季病例回顾》 发热、咳嗽三天

k****r

一般情况：王某，男，32岁，教师，体重70KG。

主诉：发热、咳嗽三天。                                                         

现病史：患者于三天前因着凉后突然出现咳嗽、咽痛并伴发热，高体温39.2°C，无痰，无明显加重，未在意。不伴胸痛、无咯血。未服用药物，曾在当地社区医院使用“退热药”、“消炎药”（具体药名及计量不详）。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。自感效果不佳，为求明确诊断及治疗来我院呼吸科门诊，门诊以“发热、肺炎？”收入院。病期间精神差，进食少，大小便正常，体重未见明显变化。                                                      

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认手术史、输血史、药物食物过敏史，预防接种史不详。                                                         

个人史：生于并久居于吉林市，无冶游史，无吸烟、饮酒等嗜好。

家族史：否认家族性遗传病病史。                                                              

体格检查：体温：39.2 ℃；脉搏：105次/min；呼吸：22次 /min；血压：120/74mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,急性热病容，查体合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无流脓及牵拉痛，鼻翼无煽动，唇无紫绀，咽红，未见脓点及脓斑，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，右侧语音震颤增强，右肺呼吸音粗，可闻及固定湿性啰音，少量干鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤。心律105次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水声，未闻及血管杂音。**及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无周围血管征。生理反射存在，病理反射未引出。余项查体未见明显异常。

辅助检查：

血常规：白细胞2.1×109/L，N:91%.

胸部X线、CT：

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初步诊断：

右侧大叶肺炎。

请讨论：

1.细菌性肺炎经验用药的原则如何？

2.体征和症状不典型的大叶性肺炎如何早发现、早诊断。

a****生

1.细菌性肺炎经验用药的原则如何？
尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物。
本例合并白细胞缺乏，白细胞低，免疫力低，宜采取重拳出击原则经验选用抗生素治疗，有条件者可给予血、痰培养+药敏指导治疗。无培养条件的基层医院，本例给予哌拉西林他唑巴坦或阿莫西林克拉维酸钾+喹诺酮类抗生素；或头孢三代+阿奇霉素治疗应该是不错的选择。

2.体征和症状不典型的大叶性肺炎如何早发现、早诊断。
近年来，由于抗生素治疗，典型大叶性肺炎已经较少见到；与此相反，体征和症状不典型的大叶性肺炎却时有发生，所以认真总结经验教训，非常有现实意义。据近年来研究：体征和症状不典型的大叶性肺炎除见于肺炎球菌感染外，肺炎支原体感染是一个重要的病因。而肺炎支原体肺炎早期症状与体征分离，单纯依靠病史与查体，较易漏诊，所以，早期发现患者，除必要的血常规检查外，可进一步查肺炎支原体抗体，早期做X线胸片，有助于发现早期诊断线索。

w****0

学习了，个人门诊面对这些发热超过3天的病人（尤其是高热的）一般都建议查血常规跟胸片

c****3

个人意见：
1、针对细菌性肺炎的治疗原则：个人也是首先经验性应用抗生素，此人白细胞偏低，可能和自服消炎药物有关，因此发生肺部感染时，特别是非常倾向细菌感染时，一定要早期，足量应用，优先选择抗革兰氏阳性菌抗生素，比如青霉素类，静脉注射，如果过敏可以用喹诺酮类，然后可以痰培养加上药敏试验。这个白细胞太低了，因此要复查白细胞，防止有其他疾病。
2、确实随着抗生素的应用，典型大叶性肺炎越来越少见，诊断的除了血常规和胸片外，病史也很重要，特别是淋雨受凉历史以及胸部X片

k****r

wilsonw2000 发表于 2016-5-6 21:07
学习了，个人门诊面对这些发热超过3天的病人（尤其是高热的）一般都建议查血常规跟胸片

谢谢参与病例讨论。
如果能根据病例特点，分享一下您的诊疗经验会更好。
期待您的精彩！

w****0

1.        细菌性肺炎经验用药的原则如何？
尽早开始足量抗菌药物经验治疗，应选用能抗菌谱广的药物，同时及早规范的留取痰液或血液标本进行细菌学检查，在询问病史的时候需要注意：肺炎链球菌肺炎-铁锈色痰，铜绿假单胞菌、嗜血杆菌、肺炎球菌属-可能咳绿痰，肺炎克雷伯菌肺炎-砖红色冻胶痰，厌氧菌感染-痰有恶臭或异味；流感嗜血杆菌性肺炎最常出现于冬季和早春，体弱宿主更多见；罹患军团菌性肺炎的患者的常见症状是精神状态改变和腹泻。患者可能进展为咳血或肺空洞，还可表现为胃肠道症状如食欲不良、恶心、呕吐和腹泻，常见低钠血症。迁移性多发脓肿考虑金葡菌感染。也可以结合本院发病率高的致病菌类型给予相应抗菌素治疗，如我科肺部感染常见致病菌为金葡菌，可给予一代头孢等治疗；同时还需要注意本科常见致病菌的耐药情况，如我科消化道手术后肺部感染多见大肠杆菌，但大部分此类患者对三代头孢效果不佳。还需要对于细菌培养的结果有时还需要排除标本污染的情况，根据细菌学检查结果调整抗菌素。并且还需要考虑患者本身情况及代谢，比如患者合并肾功能不全需要使用肾功能损害小的药物；同时患者如果尿量非常多，就需要考虑常规剂量的抗菌素血药浓度是否可以达到有效浓度。
针对本例患者Anne老师已经阐述非常详细，不再赘述

2.体征和症状不典型的大叶性肺炎如何早发现、早诊断。
除了anne老师所说，对于合并糖尿病、肿瘤、慢阻肺、支扩等免疫功能减弱的患者如果出现咳嗽、咳痰等表现更需要高度警惕，行血常规、血沉、CRP、降钙素原、胸片等检查

个人浅见

k****r

病例总结：
此病例发病过程迅速，起病初期症状不典型，考虑患者隐瞒用药史，或因身体素质较好而掩盖发病过程。
作为首诊医师，除详细问诊以外更应建议辅助检查等相关内容的建议，目前随着社区医疗的改革发展，我们更强调健康教育和健康促进。因此，在疾病发生和发展，尤其是预防方面应该广泛普及教育。
其余问题同意各位爱友参与的讨论。治疗方面按社区获得性肺炎治疗。

雅*

这个已经明确了。其实平时对于呼吸道抗感染的金标准，喹诺酮及三代头孢一般是首选。