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[其他] 大网膜颅内移植术

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发表于 2016-5-2 20:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1973年Goldsmith首先用带蒂大网膜覆盖在缺血的脑表面以建立侧支循环。1974年Yasargil将大网膜游离移植在颞浅动脉上,然后覆盖在脑表面,以改善脑循环。目前大网膜颅内移植基本上分带蒂移植与游离移植两种。
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(1)Ⅰ型

据Alday等和宁夏医学院的资料,大网膜动脉的分布可分为5种类型:网膜中动脉分叉位于下1/3为Ⅰ型,位于中1/3为Ⅱ型,位于上1/3为Ⅲ型,缺如为Ⅳ型,不参与胃网膜弓的形成为Ⅴ型[图1⑴~⑸]。

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(2)Ⅱ型

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(3)Ⅲ型

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(4)Ⅳ型

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(5)Ⅴ型
适应证
1.闭塞性脑血管疾患 包括短暂性缺血发作、颅内主干动脉闭塞等。以颅内广泛小动脉狭窄引起的脑缺血最为适宜。
2.脑底异常血管网症。
3.流行性乙型脑炎后遗症。
4.颅内外动脉无可供吻合的动脉或吻合术失败者。

禁忌证
1.有腹腔炎症病史者。
2.颈、胸、腹部皮肤有感染者。
3.有[url=]癫痫[/url]发作病史者。
4.病人全身情况极差,不能耐受此手术者。

术前准备
1.术前禁食。
2.头部备皮按开颅术要求;腹部备皮按上腹部手术要求;同时准备手术侧颈、前胸皮肤。

[麻醉]:全麻

[手术步骤]
有带蒂大网膜脑移植术、游离大网膜颅外血管吻合脑移植术及游离大网膜颅内、外血管架桥脑移植术3种。

(一)带蒂大网膜脑移植术
1. **、腹部切口 
病人仰卧,头偏向手术对侧,头部及颈、胸、腹部皮肤同时消毒。上腹部正中或正中旁切口。剖腹后,由腹腔取出大网膜观察其形态、有无粘连、畸形、血管的分布等。[图1⑴~⑸]

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图1(6) 裁剪后的大网膜
图1 大网膜血管分型及其裁剪法

2. 分离大网膜 
在无血管区将大网膜与横结肠分离,由左向右逐个切断结扎胃大弯和胃网膜动脉弓之间的血管,按大网膜血管分布类型裁剪大网膜[图1⑴~⑸],使其达到头部所需长度[图1⑹]。此时大网膜主要由右胃网膜动脉供血。

3. 转移大网膜瓣 
将裁剪好的带蒂大网膜由腹部切口上端,即剑突下方引出腹腔。在引出部位将腹直肌鞘、腹直肌及腹白线横形切开2~3cm,以避免引出切口的大网膜血管受压,影响血液循环。用温盐水纱布垫保护好大网膜,关闭腹腔。

4. 作皮下隧道 
按预定的腹部通向头颈部耳后方向作皮下隧道,每隔15cm作一5cm长的皮肤横切口,用长钳在两切口间打通皮下隧道。在大网膜外包绕一层塑料薄膜以增加光滑度,将大网膜自切口间皮下隧道逐渐向上引出。切忌大网膜扭转或过分强力拖拉,否则易损伤大网膜,甚至发生血栓形成,严重者可因缺血而致部分坏死。

5. 开颅、置放大网膜 
在剖腹确定大网膜可供移植后,即可在头部颞顶区作一9×6cm2马蹄形颅瓣,剪去硬脑膜,将已拉至头部的带蒂大网膜直接覆盖在脑组织上,沿硬脑膜边缘间断缝合固定。颅骨瓣下缘须咬除,使大网膜不致受压。

6. 关颅 
放回骨瓣,常规缝合头皮,不放引流。

(二)游离大网膜颅外血管吻合脑移植术
于剖腹后游离全部或大小适当的大网膜,注意保留左及/或右胃网膜动、静脉,以肝素盐水溶液灌注胃网膜血管直至流出液清晰为止。在左耳前及颈部作切口,找出颞浅动脉及面总静脉。在手术显微镜下行胃网膜右动脉与颞浅动脉、胃网膜右静脉与面总静脉端端吻合。将大网膜穿过颈部至头部的皮下隧道,覆盖于显露好的脑表面,其他手术步骤同带蒂大网膜脑移植术。  

(三)游离大网膜颅内、外血管架桥脑移植术
在上法的基础上,将网膜动脉主干与选定的脑皮质支行显微端侧吻合。这样,移植的大网膜同时起到大网膜移植与颅内、外动脉吻合术的作用。其他手术步骤同游离大网膜颅外血管吻合脑移植术。

[术中注意事项]
1.在网膜裁剪延长的原则是保护大网膜动脉的完整性。因此,裁剪前必须仔细观察动脉弓的类型,然后确定裁剪方法。
2.大网膜不同方式脑移植术各有其优缺点:带蒂移植方法大网膜血运丰富,成活率高,但皮下隧道较长,中途可被挤压或扭转;游离大网膜移植的方法具有不经漫长皮下隧道的优点,但必须保证血管吻合的通畅;架桥脑移植术具有大网膜脑移植术和颅内、外动脉吻合术的双重优点,但需经两次血管吻合。最后,如果上述方法完全失败,不吻合血管的游离大网膜脑移植术也有一定的成活率及临床疗效,仍值得采用。

[术后处理]
1.注意保护伤口,防止受压及感染。
2.肠蠕动恢复后及早恢复饮食。
3.观察老年人血压,注意有无颅内出血。术后应早期离床活动,防止肺炎、下肢静脉炎等并发症的发生。

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