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[创伤] 距骨完全脱出游离一例

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发表于 2016-5-2 18:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般资料】
男性患者,4l岁,
【主诉】
于2012年10月23日不慎被重物砸伤右小腿,致右小腿、右踝疼痛、出血,伤后2h被送入院。
【体格检查】
右小腿中下段外侧见3CM伤口,胫骨骨折端外露。右踝前外侧见12CM伤口,内外踝骨折端外露,外踝及距骨缺失,胭长伸肌、趾长伸肌自近端肌腹处抽出,上诉伤口污染严重,各趾主动背伸障碍,足背动脉未触及,胫后动脉搏动可触及,足趾血供好(图la)。脱出游离的距骨伤后5h由家属在事故现场发现,距骨完整,无明显骨折及缺损,外踝经距腓韧带与距骨相连(图1b)。右胫腓骨、右踝正侧位x线片示右胫腓骨粉碎性骨折,右内外踝骨折,右距骨、外踝缺失(图1c)。
【治疗经过】
因入院后家属找到缺失的距骨,且患者要求再植,改变了入院初期制定的一期抗生素骨水泥填充踝穴控制感染,二期胫跟融合的手术方案。经积极术前准备后急诊在硬膜外麻醉下手术,生理盐水冲洗伤口,清创去除失活组织,内踝复位后克氏针张力带固定,距骨反复应用生理盐水冲洗并用碘伏浸泡30min后植入踝穴,克氏针将外踝固定于距骨,再用克氏针于足底经跟骨穿距下关节、胫距关节固定,胫骨复位后用跨踝关节外固定支架固定,维持踝关节于功能位,踝关节前外侧伤口开放并用负压封闭引流覆盖。5d后去除负压封闭引流,再次清创并缝合前外侧伤口。
缝合后前外侧伤口持续渗出,于伤后3周再次清创,清创后伤口大部分愈合,仅遗留踝前方正中直径约1CM窦道(图1d),与踝关节相通,持续有淡黄色渗液,细菌培养阳性,经应用敏感抗生素感染仍不能彻底控制,且伤后3个月x线片示距骨密度增高(图1e),考虑距骨坏死骨髓炎,故行距骨切除胫跟关节融合术。融合术中见距骨坏死、感染,去除距骨后行胫跟关节融合,应用环形外固定支架加压固定胫跟融合面及原胫骨骨折处,于胫骨近端截骨并骨延长恢复肢体长度(图1f)。骨延长5周后,右下肢长度恢复,开始部分负重行走,以促进骨折愈合、踝关节融合、新生骨矿化(图lg)。伤后11个月踝关节成功融合,去除足部固定组件(图lh、1i),伤后16个月原胫骨骨折处愈合、新生骨矿化良好,去除剩余外固定支架(图1j)。伤后2年随访,双下肢等长,踝关节伤口无感染迹象,患者为卡车司机,可胜任原工作,对功能结果满意(图lk)。

发表于 2016-5-2 18:57 | 显示全部楼层
很好的病例,谢谢分享
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