老年髋部骨折的手术治疗要点

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本文原载于《[url=]中华创伤杂志》2015年第9[/url]期

全世界60岁以上人口已经达到8.9亿，到2050年60岁及以上的老年人将会有20亿，占全世界人口的22%。2009年，我国老年人口达1.69亿，占全球老年人口总量的1/5[[url=]1[/url]]，是世界老年人口最多、老龄化速度最快的国家。预计至2050年，中国老年人口将达到4.37亿。随着人口老龄化的加剧，骨质疏松骨折患者逐年增加，老年骨质疏松骨折中，髋部骨折约占50%以上。据推测，1980 – 2020年老年人口将成倍增长，相应的老年骨折发生率每10年增加30%，髋部骨折人数也呈4倍数量上升，这就意味着到2020年，我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2 400亿美元[[url=]2[/url]]。老年髋部骨折多合并有其他基础疾病，其死亡率高、并发症多，因此，积极、规范地治疗老年髋部骨折是非常必要和重要的。

1髋部骨折的诊断

有明确外伤史、髋部疼痛或患肢短缩或旋转畸形的患者，髋部骨折的诊断并不困难。但对于反应迟缓、外伤史不明确的患者，应高度警惕移位不明显的髋部骨折，尤其是嵌插型股骨颈骨折。若常规X线片检查不能非常明确髋部骨折的诊断，应该行CT或MRI检查。无移位的髋部骨折，若没有适当的制动和固定，发生骨折移位的概率明显增加，从而增加治疗成本。

2术前患者风险评估

目前，早期手术治疗已成为老年髋部骨折的首选治疗方式，总体原则是若患者内科条件允许，应尽早手术。但老年患者常合并多种疾病，手术风险高，且手术后的并发症发生率和病死率远远高于年轻患者。如何能够客观地对老年患者进行术前评估及风险预测一直是临床医师研究和思考的重点。患者受伤之前的活动能力，如平地行走距离、上下楼梯等情况是对患者心肺功能的粗略了解和印象。目前较多采用的是生理学和手术严重性评分(POSSUM)系统[[url=]3[/url]]和急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)系统[[url=]4[/url]]。临床实践证实，这些评分系统确实能够在一定程度上反应老年患者的手术风险，其缺点在于忽视了患者生理指标与重要脏器储备功能之间的关系，例如不少患者术前脏器功能虽然衰退，但仍在代偿范围内，因此生理指标均在正常范围，手术后易出现脏器功能失代偿而产生并发症。兰秀夫等[[url=]5[/url]]针对上述评分系统的不足之处，从评估机体重要脏器的角度出发，提出了第三军医大学大坪医院骨科老年患者手术风险评分系统，在这方面做出了很有意义的尝试。部分国内研究已经采用了该评分系统，当然其准确性尚待临床大样本的研究结果。

3手术方案

手术方案选择的总体原则是：尽量缩短手术时间，尽量减少手术创伤、失血量和手术并发症。

X线片显示成人股骨颈不全骨折或嵌插骨折(Garden Ⅰ型)的患者，也应及早采用空心螺钉内固定，但实际上股骨颈不全骨折是不存在的[[url=]6[/url]]。Yuan等[[url=]7[/url]]对于股骨颈骨折患者术前行单光子发射计算机断层成像术(SPECT)－CT检查，可以更准确地了解股骨颈骨折移位、骨缺损情况，并且检测骨折后股骨头的血供，对于指导手术治疗方案和内固定术后股骨头坏死的预判有一定指导价值。

对于年龄≥65岁且股骨颈骨折有移位(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的患者，可以考虑行全髋置换治疗，其并发症的发生率、再手术率、医疗成本远低于内固定。但也要避免盲目扩大人工关节置换手术指征，对于本应行内固定治疗的患者行人工关节置换治疗。人工股骨头置换治疗股骨颈骨折，短期(3～5年)疗效良好，但由于可能导致髋臼侧软骨面的磨损和疼痛，术后髋部和大腿疼痛、髋关节功能障碍的发生率和程度明显高于全髋关节置换组。因此，人工股骨头置换主要适合于活动量少、自身基础疾病较多、预期寿命不长的患者。

对于年龄<65岁的股骨颈骨折患者，即使骨折发生移位，也应首先选择复位内固定治疗，绝大多数患者都可经闭合手法复位达到满意的效果，少数情况下需要切开复位，此时需要注意保护股骨头的血供。

对于股骨转子间骨折，应以内固定治疗为主，手术方法包括髓外固定和髓内固定，但手术方法的选择仍存争议。髓内固定由于符合生物学固定的理念，能够微创置入，目前临床使用率不断增加，但其隐形失血不容忽视。

4手术时机

在诊断明确后，具备手术指征者应争取尽早手术，这里所说的尽早手术并不是真的"与时间赛跑"在6 h内进行手术，而是尽可能加快术前准备的流程，在充分术前准备的前提下，使多数患者能够在入院后2 d内接受手术治疗。各类指南推荐手术时机为36～48 h，原因在于早期手术不仅使患者可以尽早进行无痛功能锻炼，更可以降低术后并发症的发生率。一项荟萃分析表明，48 h以后手术的患者出现并发症的概率是早期手术的2倍以上[[url=]8[/url]]，但是该研究不能排除延迟手术的原因是否是由于患者的身体情况不允许，而这部分患者的预后显然不佳。

建立快速、及时的老年髋部骨折治疗绿色通道是一条能够尽早手术、减少并发症的有效途径。患者刚发生骨折时往往被就近送到附近的基层医院，由于这些医院对合并基础疾病的老年患者综合救治能力不足，易延误手术治疗的时机，导致患者并发症发生率和病死率的增加。因此，在综合实力较强医院指导下，针对老龄人口相对较多的地区，建立一些老年医学中心是非常必要的。

5规范的围术期处理

对于老年骨折患者的治疗重点已不再是"骨折"本身，而转变为以"老年患者"为中心。目前的围术期治疗有两个趋势，一是多学科协同治疗，二是外科医师"内科化"。

所谓的多学科包括麻醉科、内科、康复科、骨科、心理科、营养科等相关科室。麻醉科根据患者病情评估麻醉风险，决定麻醉方式及术后镇痛方式。内科针对各种内科并发症，如贫血、高血压、低蛋白血症、凝血功能障碍、血容量不足、电解质紊乱、糖尿病、心功能衰竭、心律失常等，评估手术风险，给出围术期治疗方案，尽快改善患者的一般情况，为早期手术创造条件。部分患者在围术期出现抑郁或谵妄表现，心理科的必要干预十分重要。老年髋部骨折患者住院期间常会出现营养不足[[url=]9[/url]]，营养科的营养评估和针对性营养补充有利于患者的康复。康复科在术后即可到床旁指导患者进行相应的功能康复训练。专门建立老年骨科病房，对患者进行专业化诊治，有助于降低并发症的发生率，促进老年髋部骨折围术期处理的规范化。

对于老年患者，外科医师不仅仅要会做手术，更要会"用药"。这包括：(1)围术期的抗凝与出血问题，患者若术前应用华法林时，术前应以肝素替代并观察国际标准化比值(INR)的变化。若术前应用阿司匹林或氯吡格雷，则一般不需停用。术后的抗凝治疗应按诊疗规范或指南予以个性化治疗，必须重视可能伴随的出血问题，目前所欠缺的是对凝血状态缺乏有效的监测方法。(2)老年髋部骨折多合并骨质疏松，再骨折的风险较高，而再骨折会明显增加患者死亡风险，因此，治疗骨折的同时应兼顾骨质疏松症的治疗，改善患者骨质质量，减少再次骨折的风险，提高患者生活质量。

6规范的康复治疗

老年髋部骨折患者行手术治疗后，1年内仍有7%～20%的病死率，而>75岁的髋部骨折患者的病死率达40%，40%的患者术后1年不能***行走，60%的患者存在至少1项日常生活不能完全自理[[url=]10[/url]]。规范而积极的康复治疗能够降低患者的病死率和再住院率，尽可能恢复日常生活能力。

近年来，康复干预的重点已由传统的肢体功能训练转向老年患者的全面康复，强调康复的整体性、系统性和连续性。急性期的康复干预重点是：保证患者围术期的生命安全，早期进行肢体功能锻炼，预防并发症的发生。亚急性期康复干预的重点：在安全的前提下进行肌力训练、关节活动训练、步态和身体平衡能力训练以及耐力训练等。

国外老年髋部骨折患者术后的康复场所主要包括康复机构、护理院、社区和家庭。目前，国内的康复医疗资源有限，2012年我国有3 288家综合医院设置康复医学科，占全国综合医院总数的24.6%，其中仅一半开设康复病区；全国共有康复编制床位52 047张，占全国卫生机构床位总数的1.18%，康复专业技术人员39 833名，只占全国卫生技术人员总数的0.72%。这些康复医疗资源的分布极不均匀，主要集中在华东、华中等发达地区，而且76%的康复编制床位和89%的康复医学专业技术人员集中在综合医院。即使在康复资源相对较好的上海，康复护理病床的供需比高达1∶60。在这种情况下，对老年髋部骨折患者的康复干预以住院期间的短期治疗为主，大多数骨折患者术后只能出院回家，不能保障亚急性期的康复治疗。近年来，国内老年髋部骨折患者的康复问题逐渐得到关注，今后我国老年髋部骨折康复的发展趋势应是建立多学科协同治疗的康复医院和老年中心。上海已在推进部分二级医院转型为康复医院，并建设上海市老年医学中心，重点发展骨科、老年全科等临床学科。

总之，对老年髋部骨折患者采用积极规范的治疗有利于患者更好的康复。相对于骨折本身的治疗而言，我国在术后康复方面任重道远，建立老年创伤骨科专科病房无疑是围术期降低风险的最佳实现形式，而更重要的是需要出院后医院、康复中心、社区及家庭一体化的康复计划，以适应我国迅速老龄化的趋势。

参考文献（略）

（收稿日期：2015-05-10）

（本文编辑：向勇 ）

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老年髋部骨折患者早期手术康复