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[病案讨论] 类风湿关节炎中医治疗

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发表于 2016-4-29 15:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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主诉:周身多关节疼痛伴晨僵40年,加重1年。
现病史:患者40年前无明显诱因出现双肩、肘、腕、掌指、膝、踝、足趾关节对称性、游走性疼痛,且得热痛减,遇寒痛增,双手掌指关节每日晨僵半小时以上,活动后缓解,曾到多家医院治疗,诊断为”类粉丝关节炎“,给予内服药物(用药不详)治疗,患者自觉服药后症状可缓解,停药后病情复发。近1年以来,患者自觉周身多关节疼痛加重,为求进一步治疗,今来本院就诊,病程中无胸闷心慌,无头晕呕吐,无畏寒发热,纳食可,夜寐安,二便调。
既往史:否认“心脏病、”等内科病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,无手术史,否认输血史。否认药物、食物及花粉过敏。有“高血压”病史3年,口服“苯磺酸氨氯地平片”1粒qd降压。有“糖尿病”病史5年,自行注射胰岛素早14U晚12U。
个人史:生于原籍,现居溧水,无外地久居史,无疫水接触史,无疫区接触史,无特殊个人爱好。
月经史:。
婚育史:24岁结婚,生有1子1女,体健,配偶健在。家族史:父母均健康,否认其他家族遗传病记载。
望闻切诊:面色红润,体形适中,语言清晰,气息平稳,舌质淡,苔白腻,脉弦。
体格检查
T36.9℃P72次/分R16次/分BP130/80mmHg
神清,精神可,缓步入专科,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及,头颅大小正常,眼睑无水肿,眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干性啰音及哮鸣音,Hr:72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,未触及包块。肠鸣音4次/分,双肾区叩击痛(-),双肩、肘、腕、掌指、膝、踝、足趾关节压痛(+),双手掌指关节畸形,向内屈曲,双手握力下降,双足趾关节畸形,双足背轻度水肿,右踝关节僵硬,其余各关节活动度稍差,深浅表感觉正常,四肢肌力肌张力正常。二阴未查,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜**征(-)。
专科情况
双肩、肘、腕、掌指、膝、踝、足趾关节压痛(+),双手掌指关节畸形,向内屈曲,双手握力下降,双足趾关节畸形,双足背轻度水肿,右踝关节僵硬,其余各关节活动度稍差,深浅表感觉正常,四肢肌力肌张力正常。
辅助检查:1.全胸片(2014-06-14本院):未见明显异常。
2.心电图(2014-06-14本院):正常心电图。
入院诊断:
中医诊断:痹证风寒湿痹证
西医诊断:类风湿关节
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