从一例腰痛的妇女看全科医生的人文关怀

华**风

1  病史

   谢女士，44岁，工人，前来就诊的主要问题是反复腰痛、双手及胫前疼痛7年，从未到专科就诊。自从2010年6月剖腹产+结扎后出现反复腰痛，呈隐痛（评分3分），以受凉及吹风后明显，自觉腰部怕冷，不能睡凉席，无腿麻及放射性疼痛，现弯腰时间稍长即觉不适；述双手及胫前痛，呈刺痛，接触冷水可出现，平时避免接触冷水及受寒好转，冬季接触冷水出现皮肤变紫，但不清楚有无变紫－发白－变红的过程，无晨僵及关节肿胀。既往有痛经史，2000年行卵巢巧克力囊肿手术，现仍有痛经；近2年反复出现**念珠菌感染，今年较严重，几乎每月发生一次，平素个人卫生尚可，未检查过血糖水平，夫妻二人未同时治疗。近半年来月经量较多，末次月经2016－4－8。

平素饮食睡眠正常，自觉心情欠佳时周身不舒服，无潮热，有时会突然莫名心烦。在述说病史过程中，谢女士的神情一直都是较忧愁的。

2         查体及辅助检查

除了L4部位有压痛，其余无特殊发现，未行妇科检查。辅助检查：2015-5-25 B超示：1.子宫肌壁低回声团：肌瘤？腺肌症？2.左附件区囊肿；2015-7-31 风湿三项：抗O 237（0-200IU/ml），RF（－），CRP（－）。

3         需要考虑的问题

3.1腰痛的主要病因是什么？妇女产后出现的腰痛主要与哪些因素有关？

3.2双手痛的可能原因是什么？

3.3出现月经的改变及面带愁容是否处于围绝经期？抑或是有抑郁？

3.4反复**念珠菌感染需要注意什么问题？

4  诊断及初步处理?

华**风

为患者行了肌筋膜放松疗法后，患者感舒服，考虑其腰痛是由于背部肌肉紧张所致（受凉等）。产后尤其是剖腹产后出现腰痛是育龄妇女常见的一个现象，除了与怀孕时骨盆前倾造成腰椎的慢性损伤及剖腹产手术本身的影响外，还与产后抱宝宝与哺乳姿势不正确造成身体重心前移，致使腰部肌肉紧张有关。治疗上可训练患者加强对腰背肌肉的锻炼，疼痛较剧时可服非甾体抗炎药。患者双手痛且抗O滴度稍高，有可能是风湿性关节炎，但不严重，可6个月后复查。
    鼓励患者说出自己的想法，表明医生是为了帮助其解决问题的，患者稍面带愁容诉说自己的遭遇：从小家庭条件差，兄弟姐妹多，且在父母**的思想下缺乏关爱；结婚后丈夫烂赌又有外遇，后在自己无法怀孕后离婚；与现任丈夫育有一女，但夫妻感情欠佳，女儿完全靠自己赚钱抚养（生后42天则由姐姐照看），丈夫从未尽到做父亲的责任；自认为性格较爱完美，但从倾诉的过程可感觉到其一直处于抑郁的状态。可建议患者咨询心理医生，做抑郁症的评估及心理疏导。患者认为自己不须看心理医生，且在网上与相关专家倾诉后心情有好转，可以自己慢慢调节。鼓励患者多放松，多锻炼广交朋友，必要时还是应该做专业的疏导。
患者虽有月经的改变，但同时也存在子宫腺肌症 ，雌激素水平可能会比较高，会使围绝经期推后，要判断其是否处于绝经前期，还应该完善性激素水平的检查，尤其是FSH。女性激素水平的波动可导致情绪的波动，若情绪波动比较明显可以考虑给低剂量孕激素治疗观察。教育患者围绝经期是女性正常生理过程的一个阶段，可通过放松身心，保持乐观情绪，培养广泛兴趣，定期体检从而轻松渡过此时期。
患者近2年来反复**念珠菌感染，但从未检查过血糖，应注意排除是否由于糖尿病导致反复**炎；此外患病时伴侣也应同时治疗。

华**风

思考
妇女产后出现腰痛是非常常见的不适，而预防这种情况的发生不仅需要妇科医生而且需要我们全科医生在平时的产前及产后指导中注意到这点，产后访视时要重点教产妇正确的喂养及抱宝宝的姿势。
对于40岁以上有可能处于围绝经的妇女，若出现情绪的改变，应注意区别是围绝经期的表现还是其它问题导致，如抑郁症、甲状腺疾病，可用开放式的问题引导患者说出问题所在，必要时可行相关量表的筛查及实验室检查。

z****8

华年微风 发表于 2016-10-09 02:28:26
思考
妇女产后出现<!--IIYITAG:8:yaotong-->腰痛<!--IIYITAG:/8: ...

(??????)?送花给你

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z****a

我很長時間未走進程序剛看到你的帖子不知這个患者病情怎樣？如沒好轉請把我所要的資料詳細寫來，脈，舌苔，舌質，四肢溫涼，是否搐筋。月經正常否，超前還是落后，痛經，刺或隱。經色，經量，經質。大小便是否正常，胃 消化，有无不适感，口渴及飲水，睡眠，眼的視力及耳听覺你所説的脛，脖子吧，手痛肢関節是否增大，甲狀腺狀況。我邦你參孝一下。

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