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[病案讨论] 转氨酶异常2个月,全身皮肤巩膜黄染2周

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发表于 2016-4-20 14:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,女性,45岁,发现”转氨酶异常2个月,全身皮肤巩膜黄染2周”入院。30年前发现乙肝大三阳,转氨酶正常水平范围内,未特殊处理。18年前因“右上腹部不适、疲乏及纳差”入院,当时HBV-DNA:5×107IU/ml,服用中药保肝治疗后,肝功能正常。14年前随访发现肝功能异常:TB/CB,17.2/8.3μmol/L,A=35g/L,ALT:200U/L,AST:117U/L;ALP/GGT=70/117U/L,凝血酶原时间(PT)=21.9s,HBV-DNA:2.9×108IU/ml。经过保肝对症治疗(甘平、护肝宁等),肝功能正常出院随访。2个月前再次出现肝功能异常:TB:4.3,ALT/AST:108/70U/L; HBV-DNA:1.0×107copies/ml,予以美能、利加隆等治疗无好转,近2周出现全身皮肤巩膜黄染,尿少、腹胀,大便增多。既往史:无特殊,无肝硬化及原发性肝癌家族史。
体格检查
慢性肝病面容,肝脏(+),蜘蛛(+),心肺(-),腹平软,无腹壁静脉曲张,肝、脾肋下未及,未触及包块,脐周及右下腹部轻度压痛,移动性浊音(+)。
实验室检查
肝功能:TB/CB:125.8/106.2μmol/L,A/G:25/29g/L, ALT/AST: 522/194U/L 前白蛋白:0.05g/L,HBV-DNA:5.0×105copies/ml;血常规:WBC8.51×109/L,RBC3.27×1012/L,PLT147×109/L;PT:19.6s,INR=1.65;乙肝病毒标志物:HBsAg(+), HBeAg(+), HBeAb(+),HBcAb(+);B超检查:慢性肝病,腹水(肝前16mm、下腹部77mm),肝硬化、门静脉高压、胸腹水。
入院诊断
乙型肝炎肝硬化,肝功能失代偿期,肝性胸水;SBP可能。
治疗经过
  • 入院后立即给予:TAD/易善复/思美泰/八宝丹等保肝处理。
  • 考虑可能有感染可能,给予抗感染或预防感染处理。
  • 有抗病毒治疗指针,建议立即紧急抗病毒治疗,患者有顾虑拒绝抗病毒治疗。
  • 1周复查肝功能较前进行性恶化:TB/CB:213.7/172.0μmol/L,A/G:25/28g/L,ALT/AST:121/61U/L;凝血功能:PT:16.3s,INR=1.38。再次作患者思想工作,强调抗病毒的必要性。患者此时同意抗病毒治疗,于是开始服用恩替卡韦(博路定),0.5mg,每日1次。
  • 1个月后复查:肝功能:TB/CB:61.6/55.9μmol/L,A/G:33/34g/L, ALT/AST:56/59U/L,胆碱酯酶:1145U/L,HBV-DNA:1.0×103拷贝/ml。病人自觉症状好转出院随访。
该患者胆红素进行性升高的原因?
慢性肝病患者,一旦出现进行性肝功能异常,尤其是胆红素升高,必须寻找导致肝功能异常的原因。除原有疾病本身恶化外,常见的原因还包括:劳累过度、饮酒、药物、细菌感染、重叠其他病毒性肝炎。对该患者原有慢性乙肝,本次胆红素升高为乙肝病毒活动导致肝细胞的坏死所致。
对于该患者是否有抗病毒治疗指针?如何抗病毒治疗?
该患者属于乙肝肝硬化失代偿期,有肝功能异常及高水平HBV-DNA载量,具有明确抗病毒治疗指针,应立即抗病毒治疗。此患者不能应用干扰素治疗,只能选择核苷类药物治疗。
AASLD指南(2007年):失代偿性肝硬化病人,应迅速采用能够迅速抑制病毒**同时耐药发生危险低的核苷类药物;EASL指南(2009年):失代偿期:即使是HBVDNA水平低也应该治疗,最好的药物是恩替卡韦和替诺福韦。

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