男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

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男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
一、诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则

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诊断考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 脾大 腹水 失血性贫血  胃溃疡并出血（患者三周来黑便考虑胃溃疡所致，本次急性呕血主要考虑食管胃底静脉破裂出血所致）

诊断依据：
男性45岁中年，病史三周，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年
三周前自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

鉴别诊断：
1.消化性溃疡出血：常有消化性溃疡史，一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。上腹部有压痛，X线钡餐造影或胃镜检
2.胃癌出血：多见中老年，表现为上腹部不适、疼痛、空腹时或饭后胃痛、食欲差、呕吐、恶心、黑便、体重减轻，少数上腹部可触及肿块。钡餐检查或胃镜检查有助于诊断。

进一步检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肝纤维化指标、乙肝、腹部彩超、胃镜、上消化道钡餐

治疗原则：卧床休息，保肝、降低门脉压、止血剂、输血等药物治疗，内科治疗效果不佳反复出血可行胃镜下止血或介入治疗，必要时行手术治疗。

个人浅见