朱俊：恶性心律失常的急诊处理思路

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　    在第18届中国南方国际心血管病学术会议上，阜外心血管病医院朱俊教授带来了题为“恶性心律失常的处理”的报告，简明扼要地讲授了恶性心律失常的处理思路。

　　朱俊教授指出，所谓“恶性”，是因心律失常造成血流动力学的不稳定而危及生命，临床最为常见的是快速性室性心律失常。

　　朱俊教授特别强调，恶性心律失常的急诊处理必须严格把握以下2个原则：①判断有无血流动力学障碍。对存在血流动力学障碍者，应进行快速诊断，在某些情况下，不需过分苛求完美的诊断流程；对这类患者的治疗措施实施要快，对快速心律失常患者多采用电复律治疗。②衡量风险与效益比。对危及生命的心律失常，多考虑患者的主要获益，采取积极的措施（如电复律）加以控制，并强调抗心律失常治疗的有效性，以挽救生命；对于相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗风险和用药的安全性，过度治疗有时反而引发新的风险，欲速而不达或弄巧成拙。

　　1. 宽QRS心动过速

　　对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速，首先要通过12导联心电图和（或）食管心电图，寻找室房分离的证据。有室房分离，为室速；无室房分离，则为宽 QRS心动过速。对此类患者，不要求作出十分精确的诊断。当诊断有困难时，可下“宽QRS心动过速”的诊断即可。无论哪种机制引起的宽QRS心动过速，处理原则基本相同。

　　急诊医生此时还需要做以下工作：①了解患者的基础疾病。如既往有无心脏病，特别注意有无心肌梗死和心衰的病史；②了解发病情况。如是否为首次发作，本次发作的时间；③进行电解质、血气分析等检查，寻找发病可能的诱因；④了解治疗史，特别是近期用药情况。

　　朱俊教授告诫，至此急诊医生必须开始治疗！若明确为室上速，按室上速来处理；若明确为室速，或无法明确心律失常分型，按室速处理，可直接同步电复律，或首选胺碘酮治疗。

　　2.多形性室速

　　多形性室速的血流动力学一般不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者，应按室颤处理。血流动力学稳定者，应鉴别有无QT间期延长。伴QT间期延长者为尖端扭转性室速（TdP），不伴有QT延长者为多形性室速。两者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理策略的制定。在未明确是否伴有QT延长的情况下应避免盲目使用抗心律失常药。

　　长QT引起的扭转性室速的处理措施包括：①停用一切可引起QT间期延长的药物；②静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2g硫酸镁+5%葡萄糖溶液10ml快速静注。以后2g硫酸镁+250ml液体持续静滴；③静脉补钾：最好补至4.5～5.0；④心动过缓者，可用临时起搏器（起搏频率>90次/分）；⑤等待起搏时可用提高心律的药物，如阿托品、异丙肾上腺素。特别需要注意的是，胺碘酮属于禁忌药物。

　　不伴有QT延长的多形性室速，首先要进行病因治疗；其次，缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因；第三，对于血流动力学不稳定者，应及时考虑电转复。

　　极短联律间期室速急性发作时，可行电复律，血流动力学稳定者可首选维拉帕米静脉注射。长期治疗建议置入ICD。

　　Brugada综合征急性发作时给予电复律；反复发作者静脉应用异丙肾上腺素，以减少发作；长期治疗考虑ICD置入。

　　儿茶酚胺敏感性多形性室速治疗首选β受体阻滞剂，ICD置入是预防心源性猝死的有效方法。

　　3.电风暴

　　定义为24小时内发生3次或以上的室速或室颤，每次持续≥30秒，间隔≥5分钟，多有血流动力学异常。其紧急处理要点包括：①转入重症监护病房；②给予心脏装置重新程控；③纠正潜在问题，如缺血、电解质紊乱、致心律失常药等；④给予β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常治疗；⑤机械性血流动力学支持；⑥神经调节治疗（如胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经切除术）；⑦导管消融术；⑧左室辅助装置或心脏移植。

　　最后，朱俊教授总结时再次提醒各位临床医师，血流动力学状态是决定处理策略的重要因素；临床应以指南为指导，以患者病情为中心进行综合判断，以正确处理

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讲得非常好，感谢