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[心血管] 超声助力右房血栓并急性肺栓塞诊治

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发表于 2016-4-14 18:22 | 显示全部楼层 |阅读模式

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主诉 男性,71 岁。主因“骨折2 个月,活动后晕厥头晕7 d,再发1 d”,于2012 年12 月8 日入院。
现病史 2012 年10 月1 日外伤后右腿骨折, 予小夹板治疗, 卧床休息1 个月余。12 月1 日早餐后突发晕厥,伴心悸、胸闷、头晕,无黑曚、咯血、气促与呼吸困难,无抽搐。当时自测血压为80/60 mm Hg,上述不适持续10 min,休息后缓解。12 月4 日晚餐后再次出现上述症状,持续10 min,休息后缓解,当时血压约为80/60 mm Hg。1 d前上述症状再发,当地医院处理(具体不详)后稍缓解,未进一步诊疗。12 月8 日急诊以“晕厥原因待查”收入我院。
既往史 否认冠心病糖尿病史。否认手术史。否认药物及食物过敏史。
体格检查 体温36.4℃,脉搏108 次/min,呼吸20 次/min,血压137/96 mm Hg。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心界不大,心律108 次/min,律齐,三尖瓣听诊区可闻及右心奔马律及分裂音。腹平软,无包块,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区叩痛阴性。右下肢轻度水肿。
辅助检查 入院当日行血常规、血气分析、生化检查、心电图均未见明显异常;D‐二聚体>0.02 g/L。下肢深静脉超声检查:左下肢腘静脉、胫后静脉、腓静脉部分阶段及小腿部分肌间静脉丛血栓形成(图1)。超声心动图:右心扩大,中重度三尖瓣关闭不全,肺动脉增宽并轻中度肺动脉高压,三尖瓣异常团块回声(图2);左室射血分数(LVEF)为 55%,舒张功能减低;少量心包积液。肺部CT:右上肺见斑点状影,考虑增殖纤维灶;右侧肺底见少许磨砂玻璃样影及条索影,考虑少许肺间质性病变并慢性感染,左下肺少许纤维灶;气管及支气管主要分支通畅,纵膈淋巴结轻度增大;少量心包积液;双侧少量胸腔积液
入院诊断 晕厥原因待查:右房血栓形成并肺栓塞可能性大。
诊疗决策
初步诊断考虑右房血栓形成并肺栓塞原因为血栓或菌栓。入院后嘱患者严格卧床、吸氧,予低分子肝素抗凝。9 日,血培养未见细菌生长;血气分析示pH 7.393,PO2 89 mm Hg,PCO2 29 mm Hg,排除菌栓;肺部CT 血管造影示左、右肺动脉主干、双侧肺动脉上中下叶各分支内多发充盈缺损,考虑血栓栓塞(图3)。综合评估后确诊:左下肢静脉血栓形成,右心血栓形成并大面积肺栓塞。
溶栓治疗经过 9 日予rt-PA50 mg,溶栓后定期复查凝血功能指标。当日患者气短较前明显改善,无口腔及牙龈出血,查体示血压124/80 mm Hg、心律90 次/min、心脏杂音减少。溶栓成功后加用瑞舒伐他汀、华法林;口服培哚普利、地尔硫缓释胶囊降肺动脉压、改善心脏重构、抗痉挛;前列地尔注射液营养心肌,继续监测凝血指标。11日,患者诉无不适,查体示血压130/70 mm Hg,心律76 次/min、律齐、无杂音;复查下肢深静脉超声:左侧腘静及部分属支血栓形成,肌间静脉丛血栓消失;超声心动图:三尖瓣及可显示肺动脉腔内未见明显团块附着,LVEF 69%。13 日和15 日复查凝血指标尚可,为防再栓塞,建议置入下腔静脉滤器,患者及家属拒绝。12 月16 日,患者因症状明显缓解自行出院。
出院诊断 (1)下肢深静脉血栓形成,右心活动性血栓形成并大面积肺栓塞;(2)急性肺原性心脏病;(3)中重度三尖瓣关闭不全;(4)右下肢骨折术后。
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