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[病例讨论] 妊娠期需谨慎选择抗病毒药物

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发表于 2016-4-14 17:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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主诉 女性,30岁。患慢性乙型肝炎病,服用阿德福韦酯抗病毒治疗1.5年,因希望怀孕,于2011年7月9日到我院门诊咨询。
现病史 患者曾于2010年1月12日到我院门诊就诊,开始服用阿德福韦酯10mg/d治疗。治疗3个月后肝功能恢复正常,6个月后乙型肝炎病毒(HBV)DNA<5×102拷贝/ml,但乙肝e抗原(HBeAg)仍为阳性。2011年1月,患者因希望怀孕停用阿德福韦酯。停药2个月后,肝功能和HBVDNA反弹,再次服药。4个月后肝功能再次恢复正常,HBVDNA<5×102拷贝/ml。
既往史 患者于1998年入职体检时发现HBsAg(+)。曾到当地医院复查:HBsAg(+),HBeAg(+),肝功能正常。2007年发现肝功能异常,丙氨酸转氨酶106U/L,天冬氨酸转氨酶64U/L,血清总胆红素12.4μmol/L;HBsAg(+)抗HBs(-),HBeAg(+),抗HBe(-),乙肝核心抗体(-);HBVDNA9.71×106拷贝/ml。诊断为慢性乙型肝炎,使用干扰素治疗6个月,因无效且不良反应较重而停药。
停药后肝功能反复异常,先后给予双环醇、甘草酸二铵、苦参素治疗10个月,肝功能恶化,丙氨酸转氨酶231.8U/L,天冬氨酸转氨酶378.3U/L,血清总胆红素42.9μmol/L。患者出现恶心、纳差、尿黄、肝区不适等症状,诊断为慢性乙型肝炎,收入病房。住院后静滴茵栀黄注射液、甘草酸二铵、肝细胞生长因子,并口服中药治疗。住院1个月,肝功能恢复正常后出院。出院2个月后,肝功能再次异常:丙氨酸转氨酶149.5U/L,天冬氨酸转氨酶118.6U/L,血清总胆红素18.9μmol/L;HBsAg(+),HBeAg(+);HBVDNA5.61×105拷贝/ml。到某中医院就诊后予口服中药汤剂治疗。治疗6个月病情不见好转,丙氨酸转氨酶106.3~329.6U/L,天冬氨酸转氨酶78.1~208.5U/L,停止中药治疗。
医生建议 停用阿德福韦酯治疗,换用替比夫定600mg/d,签署妊娠用药知情同意书,常规服用叶酸,准备怀孕。
诊疗经历 患者改用替比夫定后肝功能一直保持正常,HBVDNA<5×102拷贝/ml。2个月后怀孕,末次月经为2011年9月26日。妊娠期定期孕检,坚持服用替比夫定,病情平衡。停经4个多月开始出现胎动,胎儿监测发育正常。妊娠40周出现不规律宫缩,收入我院妇产科**试产。入院8h,因产程进展较慢,彩色多普勒超声检查发现羊水偏少,决定行剖宫产术。当日患者在硬膜外麻醉下行剖宫产分娩一女活婴,体重3300g,新生儿外观、发育无异常;Apgar评分1min10分,5min10分,10min10分;羊水色量正常,胎盘胎膜娩出完整,子宫收缩良好。手术顺利,术后无并发症,术后5d拆线、出院。
新生儿出生后立即皮下注射乙型肝炎疫苗10μg,观察2h后再肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白200U。出生15d再次肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白200U。出生时听力筛查未见异常,先天性苯丙酮尿症及先天性甲状腺功能低下筛查均正常;实验室检测:丙氨酸转氨酶6.9U/L,天冬氨酸转氨酶49.6U/L,血清总胆红素39.4μmol/L;HBsAg(-),抗HBs(-),HBeAg阳性S/CO值为19.92,抗HBe(-),抗HBc(+),HBVDNA<500拷贝/ml。出生后给予人工喂养,发育良好,身体健康。出生7个月随访:发育正常,实验室检测:丙氨酸转氨酶26.1U/L,天冬氨酸转氨酶39.1U/L,血清总胆红素9.4μmol/L;HBsAg(-),抗HBs>1000mIU/ml,HBeAg(-),抗HBe(-),抗HBc(+)。

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