单次经胃 NOTES 治疗多种妇科疾病

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病例摘要
主 诉 女 性，36 岁。 主因“ 停 经 10 周， 阴 道 不 规则 少 量 流血 20 d， 下 腹 坠痛 3 d”来我院就诊。
既往史 既往无手术史。已婚，孕有一子。
体格检查 生命体征平稳。妇科查体：宫颈抬举痛阳性，左侧附件区压痛阳性，无腹膜炎体征。
辅助检查 术前血红蛋白118g/L，血清人绒毛膜** 547.23mIU/ml（正常值为0~20mIU/ml）。**超声：左侧附件区低回声团块，大小为3.2 cm×2.8 cm×2.1 cm，内 有 环 形 团 块， 大 小 为1.4 cm×1.0 cm，与异位妊娠表现相符；右侧卵巢见囊肿，大小5.5 cm×5.0 cm×4.0 cm。
临床诊断 左侧输卵管异位妊娠、右侧卵巢囊肿。
术式讨论 患者对于腹部无瘢痕有强烈要求，经多学科团队术前慎重讨论，决定由作者所在医院消化内科、妇科等相关科室联合对其实施 经 胃 NOTES 手 术。 手术获得了医院伦理委员会的批准，患者签署了知情同意书。
经胃 NOTES 切除妇科病灶
>>> 准备工作
术前，先对患者常规麻醉，行气管插管。面部、口腔、腹部用碘伏消毒。术中举宫，以充分暴露附件器官。外科器械护士一名就位，准备腹腔镜器械，以备术中转腹腔镜手术。
>>> 建立气腹
胃镜经口进入胃腔后，在体表的触诊辅助下，选取胃体前壁的一点作为胃切口部位。用 Hook刀及 IT 刀逐层切开胃壁至形成一个小型胃造口，再用球囊扩张导管扩张胃造口至 1.6 cm 左右。随后胃镜进入腹腔，充入 CO2形成一定气腹，在内镜直视下，于右侧下腹壁处安全置入腹腔引流管，引流管另一端连接气腹机。成功建立满意的气腹，气腹压维持在11 mm Hg。
>>> 手术过程
在充分准备后，术者成功实施经胃 NOTES 切除妇科病灶：
☆ 借助剑突下至耻骨上的体表触诊，作者成功将胃镜通过腹膜腔送达至盆腔，找到子宫（图1）。并以子宫为基础，在右侧卵巢找见一个较大的卵巢囊肿，考虑实为由异位妊娠引起的黄体囊肿，故对其实施囊肿打孔术，并用胃镜吸引器吸引出大量囊内液。随后在右侧卵巢囊壁上发现一直径约 1.0 cm 的内膜异位病灶，对其实施了电灼术。
☆ 于左侧附件探查到一个4.0cm×3.0cm的附件肿物（图2），形态上符合异位妊娠。用 Hook 刀逐步切开输卵管壁至管腔，见暗黑色血凝块包裹着的混合物（图3）。随即用 IT 刀逐步钝性剥离，后将切下肿物用圈套器经胃切口，取出。肿物（大小 4cm×2.5cm）完全剥离后（图 4），用电凝钳确切止血。
☆ 关闭气腹，内镜钛夹缝合胃切口，再用尼龙绳结扎器将全部止血钛夹捆绑在一起，确保胃壁的缝合确切、可靠（图5）。在内镜下置入胃肠减压管，固定腹部引流管行术后引流。整个手术历时4小时20分钟。
患者于术后第五天进行了胃镜复查，显示胃切口愈合良好，无并发症（图 6）。

秦**瓦

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