熟悉疾病流行特征 重视病史细节

b****1

男性，50 岁。因“上腹胀痛不适，背部放射痛 3个月余”入院。彩色超声提示外胆道末端梗阻，考虑壶腹部癌；脾脏、胰腺未见异常。磁共振提示壶腹部梗阻性病变。术前诊断为壶腹部梗阻病变。
术中见胆囊大，胆总管增粗，胆道下端触之硬韧，针吸穿刺取病理失败，考虑为炎性狭窄或肿瘤占位，行十二指肠切除手术。剖开标本可见胆管壁硬韧、管腔狭窄，胆囊内充满“白胆汁”，考虑为胆管下端炎性狭窄，不除外黏膜癌变。病理回报为肠管腺体上皮非典型增生，胆囊慢性炎症。
术后第二天发现胆汁引流液含絮状物，并发现数个蠕虫样***。追问病史，患者为朝鲜族，长期以来有生食或半生食淡水鱼和肉类的饮食习惯。寄生虫学诊断为肝吸虫（华支睾吸虫），口服吡喹酮、阿苯哒唑，患者治愈出院。
并殖吸虫病误诊为肺结核
并殖吸虫病又名肺吸虫病，是由寄生在以肺部为主要脏器的吸虫所引起的一种慢性寄生虫病，人吞食含有并殖吸虫活囊蚴的蟹或蝲蛄而感染。肺部为主要寄生部位，以卫氏吸虫为代表，主要临床表现为咳嗽、胸痛及咯铁锈色痰。四川并殖吸虫童虫在人体内移行可产生一系列变态反应，并形成游走性皮下包块。
典型病例     男性，9岁。因“发热、咳嗽、咳痰”住肺科医院，诊断为肺结核病和细菌性感染，抗结核治疗半年无效。因中嗜酸性粒细胞比例超过 40% 求诊。肺吸虫成虫抗原检查强阳性，诉病前曾生吃一溪蟹，后于当地溪蟹体内发现卫氏并殖吸虫和三平正并殖吸虫囊蚴，患者经确诊后服用吡喹酮渐好转。
弓形虫病误诊为癫痫
弓形虫病为弓形虫引起的**共患病，广泛分布于世界各地，严重危害人类健康。人群普遍易感，通过先天性和获得性两种途径传播给人。人感染后多为隐性，但因弓形虫寄生部位及机体反应性不同，有症状者临床表现复杂。
典型病例      男性，3 岁 5 个月，因“反复抽搐 20 余天”入院。20 天前，患儿无明显诱因出现抽搐，多在夜间睡眠时发作，表现为神志不清、双手抱头、双腿强直，伴有面色潮红、流涎，持续约 20 s 后自行缓解，缓解后继续入睡，每日发作 10 余次。曾于当地医院检查示异常脑电图；头颅 CT 示左侧额颞叶局部萎缩，内见软化、钙化灶。当地医院考虑“原发性癫痫”，予丙戊酸钠抗癫痫治疗，抽搐发作无明显缓解而转入作者医院诊治。
根据患儿头颅 CT 及磁共振成像检查追问病史，患儿家有养猫狗史，考虑有寄生虫脑病可能。进一步行寄生虫全套筛查为弓形虫 IgM 阳性，诊断为弓形虫脑病继发性癫痫；予驱虫药物复方新诺明联合碳酸氢钠片治疗。服用驱虫药 3 d 后抽搐次数逐渐减少，1 周后抽搐无发作。复方新诺明驱虫治疗 1 个月，4 个月后复查弓形虫 IgM 转阴。
阿米巴性肝脓肿误诊为肝癌伴肝脓肿
阿米巴肝脓肿是阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗、肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。
典型病例      男性，64 岁。以“反复中上腹痛半年，纳差、消化道症状”为主要起病表现，明显消瘦。近半个月持续发热，但中毒症状轻，多种抗菌药物治疗无效。查体除有中上腹轻度压痛、脾肿大外，无其他阳性体征。超声检查提示有右肝占位，磁共振成像报告为原发性肝癌伴坏死。实验室检查：血常规示白细胞增高，嗜酸性粒细胞正常；肝功能损害明显，甲胎蛋白轻度增高；肝穿剌脓液中找到阿米巴滋养体。予患者替哨唑治疗后好转。
曼氏裂头蚴病误诊为荨麻疹及炎性包块
曼氏裂头蚴病潜伏期与感染方式有关：局部侵入者潜伏期短，一般 6~12 d，个别可达 2~3 年；经消化道感染者潜伏期长，多为 1 至数年。根据临床症状和寄生部位不同，可分为眼裂头蚴病和皮下裂头蚴病。
临床表现：（1）发热，程度及持续时间不一；（2）皮疹，常见斑丘疹和出血性皮疹；（3）胃肠道症状，呕吐、肠胀气、顽固性腹泻、黏液血便，也可有类似胃溃疡、慢性胃炎、萎缩性胃炎、阑尾炎、结肠炎等症状；（4）呼吸系统，肺炎、支气管炎；（5）类肝炎症状，黄疸，轻者也可无黄疸，肝肿大，脾亦可肿大，肝功能检查可异常；（6）神经系统，头疼、头晕、神经衰弱、神经官能症、精神分裂症、儿童多动症、恐惧症、抑郁症、强迫症、抽搐、癫痫、麻痹等；（7）心血管系统，心律不齐、早搏、心绞痛、血压不正常、心肌炎、心包炎、血栓以及血管炎等。
典型病例     男性，6.5岁。3个月前患儿脐周出现1 cm×1 cm包块，表皮红、质稍硬、边界清、可游走，到多家医院就诊，均按荨麻疹及炎性包块处理，未见明显好转。1 个月前患儿无明显诱因抽搐，持续时间较长，无意识丧失、发热，外院头颅 CT 及脑电图检查无异常，门诊以“发现皮下游走性包块3 个月，近1个月抽搐 2 次”为主诉收住入作者医院。
详问病史，有误食蝌蚪史。经反复查便常规、寄生虫抗体后，诊为皮肤曼氏裂头蚴病、消化道成虫。全麻下行右胸壁皮下裂头蚴病变切除术。病理切片提示右胸壁纤维脂肪组织嗜酸性肉芽肿伴嗜酸性脓肿形成，符合曼氏裂头蚴病。