急性肺栓塞规范化治疗决策

b****1

主诉 男性，36岁。主因“突发意识丧失 3 h”于 2011 年 11月 18 日由神经外科转入。
现 病 史 2011 年 11 月 13日因脑垂体瘤入神经外科手术治疗，手术顺利，术后卧床休息 2 日，期间间断室内活动。术后第 3 日如厕时突发意识丧失、肢体抽搐，转移至病床测血压显著降低至 40/0 mm Hg，血氧饱和度（SaO2）80%，心电监护示快速房颤。静脉输注多巴胺 20 mg 并持续输注后血压升至 96/60 mm Hg，意识恢复，快速房颤自发转复为窦性心动过速，转入心血管内科监护病房。
既往史 下肢静脉曲张病史 6 年。否认其他疾病史。体 格 检 查 血 压 106/64mm Hg。神志清晰，颈静脉怒张。双肺呼吸音清晰。心浊音界无扩大，心律 124 次 /min，律齐，P2亢进，心前区未闻及明确杂音。腹软，肝脏于肋下3 cm 可触及，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢可见曲张静脉团块。
辅助检查 意识丧失后即刻检测：血浆 D- 二聚体0.5 g/L，心肌肌钙蛋白 I 0.16ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶8.6 ng/ml，动脉血气分析中氧 分 压（PaO2）52 mm Hg，脑利钠肽 320 pg/ml。1.5 h 后复查，D- 二聚体显著上升至2.5 g/L，PaO2 86 mm Hg， 肝肾功能正常，心电图示 V2~V4导联 T 波倒置。床旁超声心动图示肺动脉主干可见大块血栓影并延伸至双侧肺动脉，主肺动脉内径 27 mm，右室轻度扩大，右室游离壁收缩较心尖部减弱；双下肢静脉超声未发现明确血栓形成。
初步诊断 急性肺动脉栓塞（高危型），肺动脉高压，右心功能不全；垂体瘤术后。诊疗经过 转入心血管内科监护病房后，限制患者下肢活动，面罩吸氧维持 SaO296%，持续静脉泵入肝素钠抗
凝，持续静脉泵入多巴胺（4~6μg·kg-1·min-1）维持动脉血压于 110~124/72~84 mm Hg，2 d 后停用。1 周后停用静脉泵入肝素，改为皮下注射低分子肝素，肺动脉 CT 血管成像未见肺动脉主干内血栓影，仅于两下肺动脉内散在充盈缺损。口服华法林 3 个月后停用，复查超声心动图及肺动脉 CT 血管成像均未见肺动脉内血栓影。