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本帖最后由 jsdfnicholas 于 2016-4-12 23:06 编辑
近日我科接诊多起因枕部着力所致颅脑外伤,考虑此发病机制多见,所致颅脑外伤轻重不等,易被年轻医生忽视,故结合近期几例病例及本人刚入行时所见所闻,与大家叨扰几句,如有错漏,敬请提点,不胜感激!!
颅脑外伤是二级及二级以下医院脑外科收治的主要病种,而大家也明白,分类方式有很多,受伤机制简单分加速性损伤、减速性损伤、脑传递性损伤、脑甩鞭式损伤等等,在这里着重结合最近几例收住病人说说减速性损伤,其它的就不一 一赘述。
减速性损伤最多见为坠落伤或摔倒后头部着地,头部因运动状况直接静止,而脑组织仍因惯性作用向前所致的脑挫裂伤,临床上我们也常称之为对冲伤,方便与患者家属沟通时的理解,而其中最经典的即是枕部着地所致之额颞叶脑挫裂伤并(或)枕部硬膜外血肿,为什么呢?因为额底及颞底之骨骼凹凸不平,剧烈震荡之脑组织与之反复撞击易致脑挫伤,而额部着地,力量对冲至后颅凹,后颅凹骨骼相对平滑,临床上导致对冲伤不多见。
在我刚工作一年时,也是我们医院刚开设脑外科时,那时我们科就主任和我两人,所以也不能***值班,晚上病人都是同一个病区的别科医生代看,有问题电话通知我们,我们电话遥控处理医嘱,所以所收治的患者病情相对稳定,记得那时我有一些时候是要睡在科室的:1、硬膜外血肿。量约20ml,病人神志清,有加重风险的。2、外伤性癫痫。3、枕部着地减速性损伤。前两点我那时还比较理解,因为我们刚开设脑外科,护理人员对患者神志、瞳孔等情况的评估经验不足,需要医疗介入,但第三点我一直不能理解,记得那时提出这个疑问时,主任这样和我说:枕骨可以看成颅骨中最厚的一块,如果CT所示枕骨骨折,可想而知受力之大,而出现枕骨骨折,尤其是蔓延至枕骨大孔的骨折,一定要高度警惕额颞叶的损伤,而额叶的大面积损伤患者躁动剧烈,要提高做好上约束带或监护下镇静的准备,还有就是警惕枕骨骨折处出现的后颅凹硬膜外血肿,如躁动剧烈或意识障碍变化的患者要早期复查,我们都知道,脑外伤后,大约4-6小 时为出血高峰期,严重病例,在这段时间内复查最佳,但是,当年我遇到太多的病例,各方面生命体征,神志、瞳孔都正常,主任要求我一小时后复查,发现颅内出血明显增加(姜还是老的辣)。。。
最后分享几例最近接诊的病例:
上图是一个卸货的患者,从2米高处坠落,枕部着地,CT可见枕骨骨折蔓延至枕骨大孔,双侧额颞顶硬膜下血肿,这张CT为伤后1小时所摄,我看时间尚短,已出现如此出血量,且患者神志呈模糊状,怕病情加重,故收入ICU,3小时复查后未加重,硬膜下血肿部分吸收。
上图为昨日收治一名工地坠落伤,可见额叶脑挫伤已隐约可见,复查加重已必然,左枕部着力处人字缝分离骨折,这位患者脑挫裂伤加重,但无需手术治疗。
最后这组图是提醒大家减速性损伤的可怕,此例为前晚收入ICU,被别人打伤左颞部后枕部着地,第一图仅可见额叶挫伤,蛛网膜下腔出血,因为患者饮酒,所以意识状况不好评估,昨日上午复查可见挫裂伤明显加重,而且右颞叶挫裂伤出现,左颞骨骨折处可见混合性血肿,仔细观察可见中线未向挫裂伤对侧移位,而是向同侧(右侧)轻度移位,我们果断行颅内压监护植入术,术中测得初始压力33,但释放一些脑脊液后,颅内压可迅速下降至个位数,说明脑组织顺应性尚可,今日上午再次复查示挫裂伤进一步发展,但中线未出现进一步变化,但下班前最高颅内压可达40,明日可能考虑还是开了。
此病例还在进一步治疗中,待病情稳定后,单独整理出来发一贴与大家分享学习!
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- 寒冰+10请帮忙看一下你的这个帖子,准备用到爱爱医杂志的,谢谢支持。
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