突发右侧偏瘫，治疗中呼吸困难

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：91  职业：城镇居民
【主诉】突发右侧肢体活动不灵2天【现病史】2天前家洗澡后出现右侧肢体活动不灵，言语笨拙，呈进行性加重。无意识障碍，无复视，口眼歪斜，无抽搐及二便失禁。
5年前患者患脑梗塞，有头晕，视物模糊，肢体乏力、麻木感。查头部CT示：腔隙性脑梗塞。抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、改善循环治疗。遗留行走缓慢，言语笨拙。
高血压史3年。血压最高160/90mmHg。未服用药物。
血糖增高3年，无口干、多饮多尿症状。最高空腹血糖值为15.0mmol/L。间断口服阿卡波糖降糖药物，近期血糖未测。
【查体】意识清楚，言语笨拙，问答合理，轮椅入病房。血压170/80mmHg。面色无苍白，口唇无紫绀。眼球运动自如，无眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。右侧肢体肌力1-3级，左肢肌力5级。双肱二三头肌反射存在，右膝腱反射减弱。右侧巴彬斯基征阳性，克尼格氏征阴性。
【辅助检查】心电图:窦性心律，T波异常。
CK  35.2 U/L（24-190）
CK-MB  6.7U/L（0-24）
血清肌钙蛋白I-阴性
ALT     13   U/L（0-50）
白蛋白 32.4g/L
K+       3.6  mmol/L（3.5-5.3）；
Na+     143 mmol/L（137-147）；
Cl-       105  mmol/L（99-110）；
BUN     3.2  mmol/L（1.69-8.34）；
Cr        60   ummol/L（44-104）
Glu      11.3   mmol/L（3.8-6.8）；
TG      5.22   mmol/L（0.56-1.71）；
TC      3.59   mmol/L（3.1-5.7）；
LDL     2.87   mmol/L（0-3.7）；
HDL     0.8 mmol/L（0.78-2.）
尿常规：正常
血常规：正常；
监测末梢血糖：晨空腹7.7——11.6
脑CT：左侧基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩




【讨论】
1.缺血性卒中？为什么48小时没有责任病灶出现？
2.血压170/80mmHg，是否要积极降压，降到多少为好？
3.高龄老人肯定不溶栓！双联抗血小板？加扩容？加抗凝？您怎么选择？

y****4

老年患者，脑小血管病，应考虑MRI检查显示。不能降血压，就维持此水平观察。可以用波立维，无需双抗凝；对症。

a****生

根据楼主提供的信息，讨论以下问题：
一、缺血性卒中？为什么48小时没有责任病灶出现？
91岁高龄人群，突然发病，活动后起病，有典型脑卒中症状与体征；脑CT：左侧基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；血压、血糖、血脂高。临床考虑缺血性脑卒中。
随着人口老龄化的加速和脑血管疾病的危险因素的高发，脑小血管病（cerebral small vessel diseases, CSVD)日益增多。同时，随着神经影像学技术的普及和广泛应用，大量的CSVD被识别和发现。本例8小时没有责任病灶出现，临床主要以卒中（深部小梗死）、言语功能障碍及总体功能下降为突出的临床表现，影像学上则突出表现为腔隙性梗死（lacunar infarction，LI)、脑白质病变（white matter lesion，WML)、血管周围间隙扩大等。符合CSVD的临床特点。
2.血压170/80mmHg，是否要积极降压，降到多少为好？
无需积极降压，以防引起脑内盗血综合征。本例虽然SBP偏高，但DBP正常。暂不用降高血压药物。原来口服降血压药物者，维持原来剂量，不必刻意降压。一般认为，血压目标值在140-150/90-95mmHg为宜。
3.高龄老人肯定不溶栓！双联抗血小板？加扩容？加抗凝？您怎么选择？
高龄患者为溶栓相对禁忌症。但也不是不能溶栓。心血管疾病现在多推荐双联抗血小板，但脑血管疾病双联抗血小板用药尚无循证医学证据。一般单联即可，以策安全。首选阿司匹林0.1，qd。本例确诊为缺血性脑卒中，可以选用抗凝治疗，推荐低分子肝素治疗较好。其它治疗如控制高血糖、调血脂、脑细胞活化剂等都可应用。
以上浅见，供参考。

流***芒

楼上分析全面。膜拜

b****n

回复 3# anne医生

膜拜  水平不是一般的高啊
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h****1

出现右侧偏瘫是脑萎缩，跟腱反射减弱也见于脑的病变
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g****9

回复 3# anne医生

你是怎么学的水平好高
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z***y

回复 3# anne医生

樓上的大神，膜拜。但願能多看到這樣的回復。
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北**流

脑梗塞急性期脑细胞还处于细胞毒性水肿阶段，CT阴性，可做M R I扩散加权成像(D W I)，梗塞灶高信号
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