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作者:鲁勇 单位:绍兴市人民医院 【病史】
患者为48岁男性,因"反复胸闷4年,再发1天"入院。胸闷位于心前区,非压榨性,多在安静时出现,持续时间10余分钟,与活动无关。曾查心电图提示ST段轻度改变。1年前查冠脉CTA未见异常。
既往体健,有吸烟史20年,每日2包。
【体格检查】
入院查体:体温36℃,脉搏66次/分,呼吸19次/分,血压139/85mmHg,心界不大,心律66次/分,心律齐,心音中等,未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,双下肢无浮肿。
【实验室检查】
心肌酶谱、TnI正常。
【辅助检查】
心电图
2013年7月22日心电图。
2014年4月16日心电图诊断:左室外膜高电压,ST-T改变。
2015年3月18日心电图诊断:窦性心律,左心室高电压,ST-T改变。
2016年3月30日心电图:窦性心律伴窦性心律不齐,心律71次/分,左室肥大,ST-T改变,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST下斜压低0.1mv~0.3mv,Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL、V4~V6导联T波深倒置。
胸部CT
右下肺及左下肺小结节,提示增殖灶。右下肺少许斑片状增殖灶。
冠脉CTA
正常。
超声心动图
二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。
【诊疗经过】
进一步完善心脏MRI检查,提示左室**肌以远心尖部各阶段室壁弥漫性增厚,左室腔呈"黑桃"样改变,提示心尖肥厚型心肌病可能。
心尖肥厚型疾病属遗传性疾病,建立心电图预警系统,尽早发现并确诊该疾病,对预防潜在并发症进展及治疗非常重要。
【讨论】
心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的较少见类型,国内文献报道占肥厚型心肌病的2%~5%,以心尖部心肌不对称性肥厚为特征。发病年龄15岁~80岁,以40岁~65岁多见,男性多于女性。
由于病变仅限于心尖部,而不引起左室流出道的狭窄,与梗阻型心肌病相比较,其临床症状不典型,很少出现晕厥、心功能不全等症状,在临床上较容易被误诊为冠心病,而合并心电图异常则有一定特征性。认真掌握其心电图特征,提高对心尖肥厚型心肌病的警惕,能减少误诊。文献报道心尖肥厚型心肌病心电图特征为:①胸导联巨大倒置T波无动态改变,以V3、V4导联为著;②ST段压低,以V3~V5导联最显著;③左室高电压;④QT间期延长。
超声心动图检查对大多数肥厚型心肌病可以迅速作出诊断,对心肌肥厚的部位和程度,心功能及血液动力学等均可作出准确的评价。而至于心尖肥厚型心肌病,对于不少超声医师来说,观察测量心尖四腔心、心尖短轴及心尖长轴等切面是一个盲区,对于这部分患者常常需要进一步行心脏MRI检查。
心脏MIR可以提供任意层面的高分辨率图像,更好的评估各阶段室壁厚度、心室形态学及组织学特征,提高心尖肥厚型心肌病诊断的灵敏度及特异度。约半数心尖肥厚型心肌病患者的心脏MRI可见舒张末期左心室腔明显狭窄,甚至完全闭塞,呈朝向心尖部的"黑桃尖样"特征性改变。
【本例提示】
1. 心电图ST-T异常既可见于冠状动脉疾病,也可见于心肌肥厚的患者。常规心电图显示胸导联R波电压增高伴ST-T特征性改变,要高度考虑心尖肥厚型心肌病。
2. 心电图对心尖肥厚型心肌病有筛选价值。超声心动图作为心尖肥厚型心肌病的一线检查手段在临床应用广泛,但要注意心尖部位的心肌,以防漏诊。心脏MRI可以准确测量室壁厚度,评估心功能,明确心肌纤维化程度,以便明确诊断及评估预后。临床工作中,需合理运用上述辅助检查手段以明确诊断心尖肥厚型心肌病、指导治疗及评估预后。
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