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[病案讨论] 反复高热,抗生素如何使用?(原创)

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发表于 2016-4-7 21:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男性,65岁,主因间断胸闷入院,入院前有间断咳嗽咳嗽痰史,曾于诊所静点消炎药治疗,略减轻,既往脑梗死后遗症,用拐能走,言语不利,只能进食流食,肾病综合征病史,长期口服激素治疗,本次入院辅助检查,血常规提示白细胞较高,肾功正常,蛋白偏低,尿蛋白2+.心肌酶正常,胸部CT.提示两肺炎性病变。心电图ST_T改变。

入院诊断:冠心病
肺炎
肾病综合征
脑梗死后遗症


治疗方案:抗栓,调脂,扩冠,改善循环,抗炎化痰等治疗。
入院后患者反复发烧,最高39.2℃,使用激素后可下降,开始哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5八小时一次3天,后改为美罗培南0.5八小时一次,治疗1天,现仍发热。

讨论:1.抗生该如何选择?
2..病因还要与哪些肺感染鉴别?
3.需进一步完善的检查?
4.目前病情评估,预后如何?
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发表于 2016-4-8 10:54 | 显示全部楼层
因患者有脑梗后饮食困难,仅可流质饮食,考虑坠积性肺炎,反复高热,应给予血培养+药敏,有针对性使用抗生素,因患者基础病情较多,预后差!
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发表于 2016-4-8 11:08 | 显示全部楼层
先留着踩下,后面再看回复
发表于 2016-4-8 12:59 | 显示全部楼层
现在有很多人发烧原因不明,此病人考虑肺部感染1
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发表于 2016-4-8 15:11 | 显示全部楼层
因患者有脑梗后饮食困难,仅可流质饮食,考虑坠积性肺炎,反复高热,应给予血培养+药敏,有针对性使用抗生素,因患者基础病情较多,预后差!还要考虑用药对肾功的影响。

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发表于 2016-4-8 15:46 | 显示全部楼层
学习了,看看同行如何回复诊断!
发表于 2016-4-8 22:34 | 显示全部楼层
很好,学习了
发表于 2016-4-8 22:46 | 显示全部楼层
抗生素的应用金标准我认为是血培养加药敏的,如果条件达不到的话,可以根据经验应用的,单一的效果不理想,可以考虑联合的,这应该根据当地医院比较常见的细菌确定的。
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发表于 2016-4-9 01:02 | 显示全部楼层
考虑社区获得性肺炎感染,根据指南治疗。
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发表于 2016-4-9 06:32 | 显示全部楼层
患者反复发热,在抗生素选择上要结合血培养+药敏,另外就是痰培养+药敏,选择敏感抗生素。
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发表于 2016-4-9 15:01 | 显示全部楼层
1.抗生素该如何选择?
患者存在肾病综合征,所以在抗生素选择上宜选用β-内酰胺类抗生素、头孢三代比较安全,慎用喹诺酮类,禁用氨基糖苷类抗生素。结合血培养+药敏选用时也应本着上述原则进行。
2..病因还要与哪些肺感染鉴别?
鉴于本例因患NS,长期使用激素,应想到非典型结核感染、真菌感染的可能。需做相关检查排除之。
3.需进一步完善的检查?
结核菌素试验、痰查抗酸杆菌、真菌,血培养、痰培养、真菌抗原检测,血糖、血脂、肝肾功,D-二聚体,心衰标志物,头颅CT、胸片复查等。
4.目前病情评估,预后如何?
尽管患者病情较重,基础病多,如及时明确病因,适当治疗,预后可能较好。

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发表于 2016-4-9 15:18 | 显示全部楼层
回复 4# XB325327

为什么没有痰培养的结果呢?长期使用激素,免疫力低下,机会性感染可能性大。应行痰培养,选用敏感抗生素。
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发表于 2016-4-9 19:12 | 显示全部楼层
基层医生,经验性运用抗生素是应该的,血培养不是马上就有结果的。
厌氧菌,需氧菌,病毒
三个方面
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 楼主| 发表于 2016-4-9 21:03 | 显示全部楼层
完善血沉是,60。
由于患者脑梗死后遗症,吞咽困难受影响,无力咳痰,痰液留取困难。
 楼主| 发表于 2016-4-9 21:04 | 显示全部楼层
目前患者仍有发热,准备与血浆静滴支持治疗。
发表于 2016-4-9 21:27 | 显示全部楼层
退热有个过程的,可能不打药自己就会退了。
发表于 2016-4-10 08:33 | 显示全部楼层
回复 16# jy05128563

支持,有些病人的确有这种情况,不知道什么原因
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发表于 2016-4-10 08:54 | 显示全部楼层
痰培养及药敏试验、血培养等,根据结果调整抗生素,
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发表于 2016-4-10 09:22 | 显示全部楼层
最好做个痰培养血培养,对症用药
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发表于 2016-4-10 12:04 | 显示全部楼层
1 积极痰培养,连续3次(每天1次),2次同一菌或+++或10的5次方以上,其结果有参考意义。
2 长期激素,抗菌无效,还要考虑真菌感染。肺CT或痰真菌培养。
3 若有皮肤溃破不排外G+球菌

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发表于 2016-4-10 12:06 | 显示全部楼层
病毒少见。真菌可能性较大,MRSA可能性不排外

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发表于 2016-4-10 12:07 | 显示全部楼层
以上排除,看看有无药物热

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发表于 2016-4-10 17:35 | 显示全部楼层
用药必须对症才行,不对症好得慢
发表于 2016-4-10 18:17 | 显示全部楼层

用药必须对症才行,不对症好得慢
发表于 2016-4-10 19:27 | 显示全部楼层
考虑联合用药,效果会好点,反复发热,是肺部有炎症,炎症消了,就好了,不管什么病都有一个过程,而且这人有长期口服激素史,联系加用10mg地米,用三天
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发表于 2016-4-10 23:33 | 显示全部楼层
可以肺结核相鉴别,可以做痰培养

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发表于 2016-4-11 09:21 | 显示全部楼层
患者男性,65岁,主因间断胸闷入院,入院前有间断咳嗽咳嗽痰史,曾于诊所静点消炎药治疗,略减轻
//65岁男性(各种疾病的多发年龄,生理机能下降,生理参数不达标)胸闷入院(心肺有问题)
(咳嗽咳痰病史,联系前面的问题,肺部感染的可能性大,也不排除合并心功能下降,有心梗潜在病史)点滴消炎减轻(可以确认是肺部感染问题引起胸闷,主因)

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发表于 2016-4-11 09:48 | 显示全部楼层
既往脑梗死后遗症,用拐能走,言语不利,只能进食流食,肾病综合征病史,长期口服激素治疗
//脑梗后遗症,肾病综合症,
(有无出现肾病综合症的体征出现,水肿等)口服激素(激素口服有无副作用的表现,满月脸水牛背)
发表于 2016-4-11 09:54 | 显示全部楼层
血常规提示白细胞较高,肾功正常,蛋白偏低,尿蛋白2+.心肌酶正常,胸部CT.提示两肺炎性病变。心电图ST_T改变。
//血常规提示白细胞较高,胸部CT.提示两肺炎性病变(感染性的胸闷已经可以确诊了)
心电图ST_T改变(可能有轻微的心梗)

个人观点,革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的抗生素,分别使用,可以做试探性的。效果不明显就换。
楼主后面写的方案和我想的差不多,等前辈回复
 楼主| 发表于 2016-4-11 10:49 | 显示全部楼层
入院后第6天复查胸部CT提示肺感染较前进展加重。
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